胸痹心痛之治疗探略

王肯堂论胸痹心痛探略

王肯堂(1549—1613)，明代金沙人，字泰宇，字损中，又字损庵，号念西居士，又号郁冈斋主，著名医学家。他先出仕，44岁辞官归乡学医，精研医术，编撰多部医著。笔者阅读《医镜》《证治准绳》等著作，对其诊治胸痹心痛略有感悟，兹与同道分享探讨。

1胸痹心痛之病位探讨

胸痹心痛病名最早见于《内经》，《灵枢·本藏》云:“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”［1］106《灵枢·五邪》云:“邪在心，则病心痛、喜悲、时眩扑。”［1］175东汉末年张仲景确立胸痹心痛的概念、病因病机及病位，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”［2］将其病机、病位概括为“阳微阴弦”、“病在上焦”。该篇后附有“九种心痛”让后世医家产生不少歧义，心痛到底是指心胸痛还是胃脘痛，抑或两者均有，各位医家众说纷纭。在唐宋早期，诸多医家遵仲景思想，言其病在上焦，未具体分说。自朱丹溪云“心痛，即胃脘痛”［3］后，诸多医家将心痛、胃脘痛甚至腹痛混为一谈，虽言治心痛，实则用药大多治疗脾胃。王肯堂对真心痛、心胞络痛、胃脘痛做了具体确切的分析，提出:“心痛者非真心痛也，乃心胞络与胃脘痛也。……盖心胞络护捧其心，脉络相系……遂误认以为心痛也。胃脘近心，位居心下，而络于脾，饮食过多，不能克化，伤于胃脘，病根尝在，略伤饮食，即闷闷作痛，亦误认以为心痛也。”［4］64并且根据疼痛性质、伴随症状对三者做出辨别，指出疼痛且有痰，自觉恶心，痰吐即宽者，即是心胞络痛;疼痛有饱腹感，频频嗳气，直至饥饿时疼痛减缓即是胃脘痛。“惟平素原无心痛之疾，卒然大痛无声。面青气冷，咬牙噤齿，手足冰冷者，乃真心痛也。”［4］65真心痛是心脏直接受邪，一旦受邪，则难以治愈。心胞络痛即是胞络受痰邪，脂膜紧张而作痛，可治。胃脘痛可引起心痛，然究其根本乃是饮食不拘，胃脘受损，因其位居心下，应心而痛，两者既有区别亦有一定关联。自此，后世医家对胸痹心痛的病位认知方为明晰。

2胸痹心痛之病因、病机探索

胸痹心痛病因复杂，病机多样。《内经》中多有记载，如《素问·至真要大论》曰:“寒厥入胃，则内生心痛。”［5］299又曰:“热客于胃，烦心心痛。”［5］299《素问·五藏生成论》提到:“心痹，得之外疾思虑而心虚，故邪从之。”［5］38《素问·痹论》云:“心痹者，脉不通。”［5］141《素问·举痛论》曰:“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”［5］126综上，《内经》对胸痹心痛的病因病机可归纳为寒邪、热邪、情志因素、血瘀、血虚等。张仲景认为胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，即阳气虚弱，阴乘阳位，胸阳不展，此观点受到诸多医家认可。《诸病源候论·心病诸候》曰:“心痛者，风冷邪气乘于心也。”［6］《备急千金要方·心脏·心腹痛》曰:“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。”［7］又有《太平圣惠方·治胸痹诸方》曰:“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发。”［8］《圣济总录·心痛门》曰:“正经不受邪，其支别之络脉，为风寒邪气所乘，令人心痛。”［9］均认为寒邪是胸痹心痛的主要病因。

王肯堂承袭《内经》对胸痹心痛的认识，又总结前人论述，做出补充完善。《证治准绳·心痛胃脘痛》曰:“有病久气血虚弱，及素作劳羸弱之人，患心痛者，皆虚痛也。”［10］195气不足，则推动无力，血行不畅，心脉瘀滞，发为心痛;血不足，则脉道失于濡养，不荣则痛。《医镜·心痛》又曰:“又有痛时，得引热汤热酒，而痛缓者，乃寒气客于心脾之间，……心头作疼，其痛应雨背心者，乃忧郁悲思，积而成病也，……又有心头结痛，逆气上升，……乃死血随气而动也。”［4］64－65论述寒邪、忧郁、瘀血致心痛。说明王氏已认识到气滞亦可致心痛。《证治准绳·心痛胃脘痛》又曰:“五脏六腑任督支脉络于心，脏腑经脉挟其淫气，自支脉乘于心而为痛者，必有各府脏病形与之相应而痛。”［10］193论述他脏及心所导致的胸痹心痛。王氏进一步发展了胸痹心痛的病因病机理论，病因包括气血不足、寒邪、血瘀、气滞、他脏及心;病机为心脉痹阻，其病位在心，涉及他脏;临床表现为本虚标实，虚实夹杂，气血不足为本虚，寒凝、气滞、血瘀等为标实，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、气虚血瘀等。

3胸痹心痛之治疗探略

王氏在胸痹心痛的治则治法上亦有自己独到的见解，提倡补益气血、活血化瘀、行气开郁，还独创大法。

3.1补益气血法王肯堂提醒胸痹心痛“有服大补之剂而愈者，不可不知。”［10］195心气不足，血行无力，则心脉痹阻而作痛，故须益气补血、活血通脉以止痛。《证治准绳·心痛胃脘痛》肯定张仲景等治疗心虚作痛的方法，指出:“仲景云:心伤者，其人劳役即头面赤而下重，心中痛而自烦，……可服妙香散。……钱氏云:心虚者，炒盐补之。”［10］195妙香散由山药、茯苓、茯神、远志、黄芪、人参、桔梗、甘草、木香、麝香等药物组成，常服可补益气血，治疗劳役虚损而心伤作痛。王氏在论“诸气”中提到炒盐可补益心气，炒盐补之就是补心气，治心虚而痛。王肯堂又提出:“按之痛止者为虚，益酸以收之。”［10］195对于气血虚损所致心痛喜按，按时痛缓，宜服酸味药收之、补之。胸痹心痛证属本虚标实，王氏能够辨别虚实，分清标本，审时度势，纠正脏腑之偏衰，值得学习与借鉴。

3.2活血化瘀法王肯堂治胸痹心痛讲究治本亦治标。既要扶正，又要祛邪，补益气血，与活血通脉兼顾同治。对于死血、旧血，王氏认为以消血为主。大胆提出用桃仁、红花、苏木、血见愁等活血化瘀药消除死血。《医镜·诸血》曰:“旧血也，勿以药止之。……盖旧血终不归于经，不任其出，反以增剧。”［4］90死血为离经之血，瘀阻胸中，不通则痛，以刺痛固定不移为主症，此为标实，宜泻。《证治准绳·心痛胃脘痛》曰:“死血作痛，脉必涩。……壮人用桃仁承气汤，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、玄胡索、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属，煎成入童便、酒、韭汁，大剂饮之，或失笑散。”［10］195－196不仅提出瘀血痹阻脉道，其脉必涩，而且针对不同体质之人，选用不同方药治疗。然万变不离其宗，其治疗心痛瘀血证均用大量活血化瘀药，破瘀消积，达到治疗目的。

3.3行气开郁法《医镜·心痛》还提到:“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主。”［4］67治疗心痛强调行气，阴寒、情志失调、瘀血等因素都能导致气机郁滞，心脉瘀阻，即发为胸痹心痛。王肯堂治疗各类心痛，均重视疏理气机，重用木香、陈皮、青皮、枳实等行气药。“寒气客于心脾之间作痛，……前心应后心痛者，郁也。……心头作痛，气逆上冲，唧唧有声者，血也。”［4］64－65对寒邪所致心痛，王氏选干姜、官桂、良姜等祛寒，草豆蔻、延胡索定痛，再加香附、枳壳、陈皮、青皮开气。对郁致心痛，则选用香附、苍术、抚芎之类开郁，以木香、砂仁行气。死血不通作痛，除选用苏木、红花、三棱、蓬术之类破血外，又加青皮、槟榔、木香之类行气、降气药，气行则血行。《证治准绳·心痛胃脘痛》又有论述:“治心痛，忍气则发者。”［10］195这里所指“忍气”盖气机郁滞、气行不畅的意思，也就是强调治疗胸痹心痛要重视行气。治疗忍气作痛，王氏选用加味七气汤、沉香降气散、正气天香散等行气、降气方药治疗。

3.4治心痛大法王肯堂独创治疗心痛之大法，提出:“诸般心痛，先用猪心一具，煎汤，取出猪心，入药煎之，其效立奏。”［4］67此法以猪心做药引，引药直达患处。又提出将煮熟的猪心切成片，蘸取乳香、没药、甘草等活血、行气药末，直接嚼之吞入，大有奇效。明代以前，医家多认为真心痛是邪气直犯心脏，危及生命，不可治愈，发则“旦发夕死，夕发旦死”。［1］120自明朝始，一些医家认为真心痛未必不可治，开始对真心痛进行探索治疗。王氏认为真心痛乃寒邪直中心经，心火衰弱，为寒气所劫，故难治矣。然而难治并非不可治，他大胆尝试，用猪心煎汤，去除猪心，后加麻黄、官桂、干姜、附子之类大热壮阳之品，猪心做药引，直达病所，去除心经之寒，益心之火。此治疗之法，意如死里求生，对后世医家治疗真心痛有极大的启迪作用。

4小结与讨论

王肯堂在前人论治胸痹心痛的基础上，不拘一格，对胸痹心痛的病位、病因病机以及治疗方法提出真知灼见，将心痛与胃脘痛明确区分，又进一步论述除寒邪、阳微外，气血不足、气滞、血瘀、情志失调亦可导致心痛。在治疗方法上，提倡补益气血治虚痛，大量活血化瘀治死血作痛，行气开郁治诸心痛。又另辟蹊径，认为真心痛并非不可治，提出用猪心做药引直达病所，死中求生。这些理论、治法方药对于现代临床治疗胸痹心痛仍有重要的参考价值。

来源：辽宁中医杂志作者：唐思云杨涛徐征