范文甫温通法论治胸痹经验浅析

范文甫(1870—1936)，名赓治，晚号文虎，浙江鄞县西郊人，清末民初著名医家。先生平生忙于应诊，无意著述，但对医籍批注甚勤，遗有《千金要方》《伤寒来苏集》《外台秘要》等眉批本二十余种，积贮医书八大箱，殁后遗赠“天一阁”。现仅存《外科合药本》一卷及后来其弟子整理出版的《外科纪要》《范文虎医案》《范文甫学术经验专辑》《范文虎医案征求稿》等医书。先生学宗经典，尝言:“《内经》为医学源泉，《伤寒论》《金匮要略》承先启后，实后学之准绳。”［1］6对《伤寒论》《金匮要略》最为膺服，推崇至极。先生论治胸痹既师仲景之法亦有其独特之处，辨胸痹病证首重阴阳，详审虚实，治病求本，继以温通立法，善循经方，随证灵变。笔者通过阅读相关文献，结合先生医案，探析其辨治胸痹经验如下，以略窥先生学术之一斑。

1审胸痹病机———阳微阴弦

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”［2］首次明确提出胸痹的病机是阳微阴弦。“阳微”指寸脉微指不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之征;“阴弦”指尺脉弦指太过，为阴寒壅盛，水饮内停之象［3］。先生论胸痹病机，立足“阳微阴弦”理论，认为胸痹乃“胸中阳气不足，阴邪乘虚而干阳位，导致胸中闭塞，邪正相搏，而发为痹痛，是故胸痹之病机，以本虚标实为多”［1］27。诚如《类证治裁·胸痹论治》云:“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。……胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛”［4］。先生医案论治胸痹，审病机多以本虚为主，标实为辅，虚为阳衰、气虚心脉失养，实为阴寒、痰浊、气滞、血瘀等痹阻胸阳，阻滞心脉。胸痹病情演变过程虽错综复杂，但如能审证求因，探寻其发生的根本原因，定能为论治提供可靠依据。倘若术业不精，医理谙浅者恐不能分辨其中奥妙，论其病机时或标本颠倒，或混为一谈，主次不分，自然无法达到药到病除之境界。先生此番明辨胸痹病机，正是其穷经典之蕴奥，深明医理的体现。

2立胸痹治法———温阳宣痹

先生基于胸痹阳微阴弦之病机，认为治当温阳宣痹，即温补阳气治本虚，通胸中痹塞治标实，以温法为主，兼以通法，标本兼治，俾上焦阳气得以温补，则阴邪自能宣散，胸痹方可自止。诸多医家治疗胸痹，常以化痰逐饮、活血化瘀、清热解毒、理气解郁等方法论治，这些方法往往突出了标实“阴弦”，而忽略了本虚“阳微”。虽然治标可以迅速缓解患者的胸痹症状，但不能治愈胸痹疾病。《成方切用·治气门》喻嘉言曰:“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阴气上逆之候也。”［5］亦阐明胸痹成因乃胸阳先衰，寒邪乘虚入之。故先生在立胸痹治法时从本虚标实着手，温虚通实，且首重温补阳气，即“治本”，阳气得充，如日照当空，阴霾自散，正如先生所言“治病未求其本，故而不效”，“一病之起，必有其因，症形虽多，必有重心”［1］6。其论治胸痹之妙，存乎一心。

3病案举例

3.1“栝楼薤白方”案沈右，苦胸痹，痛不可忍，为日已久。阳气不运，复受寒邪所致，气机痹阻，故胸痛彻背。拒按是邪实，舌淡红，脉象沉迟，似可温化。药用:桂枝6g，瓜蒌皮9g，薤白9g，姜半夏9g，厚朴6g，陈皮3g。

二诊:药后胸痹痛好转多。药用:桂枝6g，薤白9g，瓜蒌皮9g，炒枳壳6g，半夏9g，厚朴6g，陈皮3g，生姜6g［1］86。

按患者脉象沉迟，沉脉多主里证，因邪郁在里，气血困阻，故脉见沉象;而迟脉多主寒证，因寒则气血凝滞，运行迟缓，沉脉与迟脉兼见主里寒证，如《素问·调经论》云:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”［6］。另患者胸痹疼痛拒按，拒按为邪实，结合脉象此邪实当为阴寒痹阻。先生医案简明，要言不烦，虽无过多症状记载，但明确指出此为“阳气不运，复受寒邪所致，气机痹阻，故胸痛彻背。”当为病机明示，正如叶天士指出:“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”［7］。故治以温补胸中阳气，兼以疏通痰浊阴寒凝结，治方即先生创制之“栝楼薤白方”。张仲景在《金匮要略》中提出温补阳气、温阳兼利小便、化痰祛浊等基本祛邪方法来治疗胸痹［8］，并创制一系列颇有成效之方剂。“栝楼薤白方”即为先生融合《金匮要略》栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤于一炉而成，其中薤白、桂枝温经通脉，助阳化气，散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结;瓜蒌、半夏、陈皮豁痰理气，宽胸散结;炒枳壳、厚朴化痰消痞;生姜温中回阳。先生创立此方，用药渗透了温通阳气，袪邪通脉，宣痹止痛之意。凡偏于胸阳不振，阴寒内乘之胸痹，均可用之，待阳气得以温补，寒邪得以宣散，则胸中痹塞自通，临床效果颇著。此案中患者一诊服药后胸痹痛即好转，方药对证，故一剂效，二剂瘥。

3.2人参汤加味案俞云章，胸痹痛，喜按喜暖，四时不温，舌苔淡白，阳气虚故也，当以温药补之。药用:党参9g，生冬术9g，炙甘草9g，炮姜4.5g，淡附子9g，归身9g，生白芍9g［1］87。按此案患者胸痹痛，先生施以按诊，患者不拒反而喜按喜暖，可推知为阳虚证，正如《难经正义》曰:“以诊候言之，……又凡虚者喜按，实者拒按，故按之而痛者为实，按之而快者为虚也。”［9］阳虚不能充养肌肉，难以温煦肌体，故而喜按喜暖，先生遂提出“阳气虚故也，当以温药补之”，治以补气温阳散寒，立方以《金匮要略》人参汤加味，也是其以温通法论治胸痹的体现。《金匮要略方论本义》曰:“胸痹，自是阳微阴盛矣。心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。……再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消也。”［10］先生取人参汤温阳散寒之功效，并在此基础上加淡附子、归身、生白芍。其中淡附子为回阳救逆要药，如《医学启源·主治秘要》云:“黑附子，辛，纯阳，治脾中大寒。又云:性大热，味辛甘，气厚味薄，轻重得宜，可升可降，阳也;其用有三:去脏腑沉寒一也，补助阳气不足二也，温暖脾胃三也。”［11］先生此处用附子应是取其性味辛甘大热，补助阳气之意也;归身亦性温，味辛甘，具有补血活血止痛之功效;以辛味助温热散寒、通畅血脉，以温热药性助胸中阳气、振奋心脉，辛热“温通”使寒去血行，胸阳振奋，心脉畅通则解除胸痹心痛［12］。生白芍具有缓急止痛之功效。此方既温阳散寒，又兼顾缓急止痛，比成方人参汤更效加一筹，正如先生所说:“用经方，不能死守经方不化，余则师古而不泥古也，通过加减化裁，但不失古方绳墨，则多收事半功倍之效。［1］17”

3.3人参汤案沈某，苦胸痹，痛已久。历检前方，皆是何生君以《金匮要略》书中几乎试遍，惜乎无守方功夫，一方服后不即效，即换法试治。殊不知药已对证，病有3日愈者，迟迟有13日愈者。心急换法，反不愈矣!人参，白术，干姜，甘草［1］87。按《景岳全书·心腹痛》曰:“久痛者多虚，暴痛者多实”［13］。此案患者苦胸痹，痛已久，治以人参汤方，以方测证，可知为久痛之虚证，正如《诸病源候论·胸痹候》巢氏曰:“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”［14］故适用温补之法，所选方药为《金匮要略》之人参汤原方，补气助阳而培其本、伏其元，使阳气振奋，则阴寒自消，胸痹自止。《医宗金鉴》亦指出:“胸痹病，心下痞气，闷而不通者虚也。……虚者用人参汤主之，……是以温中补气为主也。”［15］然先生认为培本扶元，缓图根本，难见速效，所以用人参汤治胸痹，特别强调“守方功夫”，药既对证，自应持之以恒，守法守方，否则杂药乱投，延误病机，反致变证百出。先生医案中所载“何生君以《金匮要略》书中几乎试遍，惜乎无守方功夫，一方服后不即效，即换法试治”［1］87，立法用方漫无主见，瞻前顾后，患得患失，故而未见成效。由此可见先生胆大心细，胸有定见，用方果敢，守方不惑，非国手不能为也。

4小结与感悟

先生论治胸痹，明审病机，洞识症结，强调治病求本，立法严谨，自拟“栝楼薤白方”，并擅投《金匮要略》经方，或遵循原方，或略作变动，主张“药方取纯，最忌杂”［1］16，反对杂药乱投的庸习，处方用药精细老练，审慎果敢，实乃后世论治病证之楷模。先生行医四十余载，不仅擅长治疗类似胸痹等内科病，且精通疡科，学术上能知源识流，从流达变，临床擅于治寒，又长于治温，处方立案不拘常格，别开医风，堪称一代名医。此外，先生行医不忘治学，授课带徒强调学医要先治儒学，精研医典，尝谓弟子:“尔等倘能通晓经典，如握攻医之匙，否则犹如登高而无云梯，欲渡江而无舟楫耳。”先生言之中肯，纯属至理，当为后世学者谨记，潜心研读儒医典籍，临床应用方能得心应手。先生不但医术高明，治学有方，其医德也为后世称颂，先生怜惜疾者病苦，常施诊赠药，有时几乎倾其所有，仍不为意，尝自书春联云:“但愿人皆健，何妨我独贫。”行医数载，家无余资，却乐在其中。先生医德高尚，医术精明，可谓仁心仁术，吾辈当以先生为典范，养德修身，志为德艺双馨之医者。

来源：辽宁中医杂志作者：赵梦慧杨涛徐征