施杞运用中医药治疗颈椎病的经验

颈椎病是指始于单个或多个颈椎间盘退行性变及其继发性椎间结构退变，刺激或压迫脊髓、神经、血管等，而表现出一系列相应症状和体征的综合征。我国颈椎病的平均患病率约为7．3%～13．7%［1］。50岁以上人群颈椎病的发病率为25%，60～70岁时发病率升高至50%，而70岁以上的发病率几乎升至100%［2］。施杞教授认为，“动力失衡为先，静力失衡为主”是颈椎病发病的力学基础，倡导“从痹论治”“恢复筋骨平衡”等治疗原则，创立了“三步九法整脊平衡手法”及“调和气血十二字导引养生功”。提出咽喉部急慢性感染是颈椎病的致病因素，创建了颈椎病研究的系列动物模型，开发了临床中广泛应用的治疗神经根型颈椎病的新药芪麝丸。施杞教授对于颈椎病的临床与基础研究成果丰硕，现将其诊治颈椎病的临床经验介绍如下，以飨同道。

1病因病机

施杞教授认为，颈椎病属于慢性筋骨疾病，属于中医“痹证”范畴［3-4］。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹。”施杞教授临证尤重脏腑气血在颈椎病发生、发展中的变化，强调内伤与外损并重，认为颈椎病总属本虚标实，其中肝脾肾亏虚为本，风寒湿邪外袭、痰湿内蕴、痹阻气血为标。他指出“肝主筋”“肾主骨”“脾主气血”，不论内因、外因或不内外因，均可导致脏腑气血亏虚，使“筋骨失其所养”，六淫外邪乘虚而入，盘踞经隧，进而闭阻气血，留滞于内而发病［5］。施杞教授认为，脊柱与关节的稳定性由两部分维系。一是内源性稳定，包括骨、椎体及附件、椎间盘，维持静力系统平衡;二是外源性稳定，主要是附着于骨骼的肌肉和韧带，维持动力系统平衡［6］。自然退变、急慢性损伤、感受风寒、咽部及颈部炎症等因素引起的内外动静力平衡失调，可导致椎间盘变性(髓核脱水、纤维环变性、软骨板变性变薄)、椎体骨刺形成、关节突及其他附件的改变、血液循环改变等。根据不同的临床症状和体征，颈椎病可分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型，其中神经根型约占65%～70%、脊髓型颈椎病约占5%［7］。

2辨证施治

施杞教授临证辨治颈椎病，提倡按病分型，辨病、辨证、辨型相结合，治疗时以缓解筋肉痉挛、消除局部炎症因素、改善组织微循环、增加营养供应及恢复动静力平衡为目的，以看清病人、看懂病情、看出门道为指导，以扶正祛邪、补益肝脾肾、调和气血为治法［8］。

2．1颈型颈椎病颈型颈椎病以颈枕部肌肉痉挛疼

痛、活动受限为主要表现，多因姿势不当、感受风寒所致，有反复发作的落枕史，预后良好，症状消失快。

2．1．1风寒痹阻型颈项部疼痛、板滞，肌肉痉挛甚至僵硬，转颈困难，或伴有颈椎病的其他表现。

辨证:风寒阻络，营卫失和。

治法:解肌发表，生津舒经。

处方:以颈痹方(生黄芪15g，川芎12g，柴胡9g，桂枝12g，生白芍15g，粉葛根15g，生地黄9g，大枣9g，生姜6g，炙甘草6g)加减。

2．1．2湿热蕴结型颈项酸楚疼痛，头身困重，咽喉肿痛，口干黏腻，痰多，小便短赤;舌苔黄腻，脉滑数。辨证:湿热内蕴，痰瘀化火。

治法:益气和营，养阴清咽。

处方:以和营清咽汤(生黄芪15g，桂枝9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，当归9g，玄参12g，板蓝根15g，葛根15g，羌活12g，生甘草6g)加减。2．2神经根型颈椎病神经根型颈椎病除颈肩部疼痛外，多伴有上肢或手指的酸胀、麻木、疼痛感，因椎间盘的退变压迫神经根所致。

2．2．1早期以疼痛麻木为主，多见血瘀型和湿热型。

(1)瘀血痹阻型。颈项肩臂疼痛麻木，以痛为主，多有受风寒史，往往久治不愈，疼痛难忍，夜间尤甚;舌紫、苔白腻，脉弦紧。

辨证:气血痹阻，经络不遂。

治法:祛瘀通络，蠲痹止痛。

处方:疼痛为主者，以筋痹方(生黄芪15g，当归9g，生白芍15g，川芎12g，生地黄9g，柴胡9g，乳香9g，羌活12g，秦艽12g，制香附12g，川牛膝12g，广地龙9g，炙甘草6g)合三藤饮(青风藤、络石藤、鸡血藤)加减;麻木为主者，以筋痹方合三虫饮(全蝎、蜈蚣、土鳖虫)加减。

(2)湿热内蕴型。颈肩疼痛，上肢麻木，咽喉肿痛，口干黏腻，痰多，小便短赤;舌苔黄腻，脉滑数。辨证:湿热内蕴，痰瘀化火。

治法:以咽喉肿痛为主者，治以益气和营、养阴清咽;以湿热为主者，治以清热利湿、活血通络。处方:前者以和营清咽汤加减;后者以热痹方(黄芪15g，柴胡9g，当归9g，苦参9g，党参12g，苍术9g，防风12g，羌活12g，知母9g，茵陈12g，黄芩9g，秦艽9g，露蜂房9g，大枣12g，炙甘草6g)加减。

2．2．2缓解期颈肩部疼痛、麻木症状缓解，但病程持续较长，多见痰湿僵凝，辨证为痰湿凝结型。颈肩疼痛、四肢重着麻木，甚则拘挛刺痛;舌紫、苔腻，脉细弦。辨证:气滞血瘀，痰瘀互结。

治法:理气活血，逐瘀化痰。

处方:偏热者，以牛蒡子汤合三虫饮加减;偏寒者，以麻桂温经汤合圣愈汤加减。

2．2．3后期病势缠绵未愈，多见气血、肝肾不足，辨证为虚实夹杂型。颈痛麻木，掣引肢臂，患肢乏力，上肢或手掌部肌肉萎缩;舌暗、苔薄白，脉沉细。

辨证:肝(脾)肾亏虚，气血不和。

治法:调和气血，补益肝(脾)肾。

处方:以调身通痹汤(炙黄芪15g，党参12g，当归9g，白芍12g，川芎12g，熟地黄12g，柴胡9g，独活12g，桑寄生12g，秦艽12g，防风12g，桂枝12g，茯苓12g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g)加减;若出现肌肉萎缩，则予地黄饮子合黄芪、当归、柴胡、生薏苡仁等，阴阳双补。

2．3脊髓型颈椎病以慢性、进行性的四肢感觉及运动功能障碍为主要表现，多先出现下肢症状，如脚踩棉花感、行走不利、步履不稳等。上肢可出现精细运动功能障碍及麻木、疼痛、烧灼感等，严重者可出现高位截瘫。多由椎体后缘骨赘、韧带肥厚或钙化、椎间盘压迫等，导致颈椎管狭窄压迫脊髓引起。施杞教授认为脊髓型颈椎病可从痉、痿论治［9］，对于轻中度的脊髓型颈椎病患者，可以进行以内服中药为主的非手术治疗，有一定的远期疗效［10］。

2．3．1痉证期可见下肢筋脉拘急，肌张力增高，行动不利，步履不稳，脚踩棉花感，容易摔跌，颈项僵硬，转侧不利，四肢麻木，胸胁裹束感。查体可见病理征，如霍夫曼征、巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征阳性。

气滞瘀阻型除上述症状外，还伴有局部刺痛;舌紫黯、苔薄白，脉弦细。

辨证:气滞血瘀，经脉痹阻。治法:理气活血，化瘀通络。处方:以筋痹方加减。若症状较重，伴有大便秘结等腑气不通见症者，可以大承气汤加减，以疏通腑气;病情较轻者，可用痉痹方(生黄芪15g，当归9g，白芍15g，川芎12g，生地黄12g，制大黄12g，柴胡9g，红花9g，桃仁9g，天花粉12g，土鳖虫9g，炙甘草6g)加减。胸胁裹束感及刺痛明显者，可用葶苈大枣泻肺汤或甘遂饮或膈下逐瘀汤;伴腹部裹束感者，用少腹逐瘀汤。

2．3．2痿证期颈项腰膝酸软，四肢不举，筋脉驰缓，肌肉萎缩，下肢萎废，肌力、肌张力下降明显，部分患者阳痿遗精，小便滴沥不尽，头重欲睡或泛恶胸闷;舌淡体胖、苔薄腻或腻，脉细滑。

辨证:肾精亏虚，痰滞于内。

治法:补益肾精，化痰清上。

处方:以痿痹方(炙黄芪15g，党参12g，当归9g，白术12g，川芎12g，柴胡9g，熟地黄12g，山茱萸12g，巴戟天12g，肉苁蓉12g，附子9g，鹿茸6g，五味子9g，麦冬12g，石菖蒲12g，茯苓15g，鸡血藤15g)加减。伴有骨质疏松，或肾阴虚症状明显者，配合左归丸，加淫羊藿、肥知母。

2．4椎动脉型(脑型)颈椎病以眩晕、头痛、恶心等为主要表现，多由于颈钩椎关节增生、椎间盘病变等刺激、压迫椎动脉，导致椎动脉的畸形、迂曲或痉挛，阻碍脑部血液供应，当体位改变时，可诱发或加重症状［11］。

2．4．1气血瘀阻型眩晕、头痛，颈部血管B超检查可见斑块存在，或伴有颈肩部疼痛不适;舌紫、苔薄白，脉细弦。

辨证:气滞血瘀，经脉痹阻。

治法:活血化瘀，理气通络。

处方:以血府逐瘀汤合圣愈汤加减。

2．4．2肝阳上亢型眩晕耳鸣、头目胀痛、口苦、失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒;颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤;舌红、苔黄，脉弦或数。

辨证:阴不制阳，肝风内动。

治法:平肝潜阳，活血通络。

处方:以脉痹方(炙黄芪12g，川芎12g，柴胡9g，天麻12g，钩藤12g，石决明30g，山栀9g，黄芩9g，益母草15g，夜交藤18g，川牛膝12g，秦艽12g，羌活12g)合三藤饮加减，加秦艽、羌活祛风除湿。

2．4．3痰湿中阻型眩晕、恶心，泛泛欲呕，胸脘痞闷，头重如蒙，四肢乏力，胃纳不佳;舌苔白厚腻，脉濡滑。

辨证:脾失健运，痰浊中阻。

治法:健脾燥湿，熄风化痰。

处方:以半夏白术天麻汤合圣愈汤加减，加青风藤、秦艽、羌活祛风通络除湿，黄芪、当归、柴胡行气活血。

2．4．4胆热内扰型眩晕心悸，虚烦不眠，痰多泛恶呃逆，颈项酸楚不舒;舌苔薄黄腻，脉细滑。

辨证:胆虚痰热，湿热内扰。

治法:清胆化痰，理气和胃。

处方:以温胆汤合圣愈汤加减。

2．4．5气血亏虚型颈项疼痛，酸楚缠绵，头晕目眩，面色白或不华，心悸气短，倦怠神疲，纳呆食少便溏，肌肤蠕动，肢体麻木;舌淡红，脉沉细。常伴有血压偏低。

辨证:气血亏虚，中气不固。

治法:益气养血，升提清阳。

处方:以益气聪明汤合圣愈汤加减。

2．5交感神经型颈椎病不同患者症状差异较大，可表现为头晕头痛、五官症状(眼胀、流泪、眼干涩等)、周围血管症状(肢体发凉、心律异常等)、血压异常及出汗障碍(少汗、多汗或局部出汗等)。施杞教授提出从六经辨治颈椎病的观点［12］，而在交感型颈椎病的辨证中多从少阳经及三阴经进行论治。

2．5．1少阳经证口苦咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。治法:和解少阳。处方:以小柴胡汤合圣愈汤加减。

2．5．2太阴经证头晕耳鸣、肢体麻木、手足皮温下降、畏寒、自汗、泄泻，甚者耳底疼痛、失聪、视物模糊，重者近似于失明;或血压偏低，神疲乏力，少言懒动，颈项疼痛;舌红、苔薄，脉沉缓而弱。治法:温阳散寒，补气健脾。处方:以补中益气汤加减。

2．5．3少阴经证太阴经证进一步传变，可以发展为少阴经证，病位在心肾，临床分为从阴寒化、从阳热化两类证候。

(1)少阴寒化证。颈项板滞、疼痛，牵掣胸背疼痛，胸闷气短，肢体沉重，四肢发冷，下利清谷，心率变慢或心律不齐;舌紫、苔白或白腻，脉沉弦或紧。治法:温阳散结。

处方:以附子汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。(2)少阴热化证。颈项头痛，眩晕，耳鸣目涩，心烦不得眠，口燥咽干，胸满，小便不利;舌尖红、少苔，脉细数。治法:滋阴清热，理气化痰，清胆和胃。处方:以猪苓汤合温胆汤加减。

2．5．4厥阴经证口干欲饮，气上撞心，心中疼热，下肢厥寒;或半侧颜面有发热感，伴汗出异常。治法:温经散寒，养血通脉。处方:以当归四逆汤加减。

3临诊经验

施杞教授认为，颈椎病的治疗应以非手术疗法为主，手法、牵引、理疗、封闭、颈托、穴位注射、中药内服等方法对颈型、神经根型、交感型和椎动脉型的疗效较好，对脊髓型颈椎病早期也可以采用非手术疗法，保守治疗无效时可考虑手术治疗。施杞教授在颈椎病的临证时，主张病证结合，看人与看病相结合，内损与外伤俱治，治法上则推崇调摄气血、重视肝脾肾、心身同治。

3．1神经根型颈椎病临诊经验早期多为痹证，表现为颈部僵硬，颈肩部及上肢疼痛、麻木等;后期多为痿证，表现为颈项酸楚，手指发木，上肢或手掌部肌肉萎缩，精细动作变差。其特点多由早期痹证转化为后期痿证。

3．2椎动脉型颈椎病临证经验此类患者一侧椎动脉多发育不良或代偿性失调，同时，老年人椎动脉、颈总动脉多硬化、脑供血不足。若突然体位改变或颈部肌肉痉挛，易造成椎动脉的痉挛，同时，还可刺激交感神经，导致头晕头胀。治疗上采用中医药内治法，配合“整颈三步九法”以调节椎体动静力平衡［13］。临证需与梅尼埃病相鉴别，后者表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。另外，还需注重颅内压升高所致的眩晕，若表现为晨起头晕、剧烈头痛、喷射状呕吐等，则需怀疑颅内压升高及相关疾病。

3．3脊髓型颈椎病临证经验尽管此类患者椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓受压等情况长期存在，但临床表现较轻，往往在感受风寒、颈部外伤等诱因下，致椎间盘及炎症等引起症状加重。施杞教授认为临证不应完全以影像学检查结果作为手术指征，而是应当根据患者的临床症状、体征、病理征综合分析。如无明显的病理征或马尾综合征等，即使影像学检查提示脊髓压迫较重，也可先考虑非手术治疗，消除脊髓水肿、炎症，改善脊髓血液循环。治疗时可配合静脉用药，如黄芪、红花等益气活血成药，以及轻度牵引(控制在4kg以下，前倾15°～30°)。由于脊髓受到椎管狭窄的一个横向压力，运用轻度牵引，可减轻头部对脊髓的纵向压迫，缓解颈部肌肉痉挛，改善局部微循环，恢复动静力平衡。

3．4交感型颈椎病临证经验此类患者临床症状繁多，无明显主症，一般多在排除神经根型、椎动脉型及脊髓型颈椎病后，才考虑交感型颈椎病。

3．5颈部肌肉痉挛、头晕目糊临证经验对于具有此类症状的患者，施杞教授多通过按压耳部反应点(用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮的中、下部，可适当进行捻按，每次按压30s，以患者感觉疼痛但能忍受且耳轮出现胀热感为宜)，以疏通经气、缓解颈部疼痛及肌肉痉挛、改善颈部活动功能［14］。施杞教授认为耳穴的刺激冲动传至相应中枢神经部位后，与疼痛部位传来的冲动相互作用，可抵消或减轻疼痛。同时，配合颈项部的摩法可刺激体表肌肉神经末梢引起神经冲动，并与外周痛传导在脊髓和脊髓以上中枢水平产生整合效应，激活脊髓后角板层的本体觉，通过“阀门”效应达到止痛的目的。

3．6颈椎病急性期临证经验症状明显者，必要时亦可配合甘露醇、地塞米松静脉用药以脱水肿、消炎症，一般3～5天即止。在相关辨证用药的同时，可口服麝香保心丸、芪麝丸，辅以牵引、“整颈三步九法”、“十二字养生功”［15］等理疗功法。

3．7注重脊髓型颈椎病围手术期的中医药治疗脊髓型颈椎病围手术期是指手术前的准备期到手术后的康复治疗期全过程，包括手术前期(手术前30天至手术前3天)、手术期(手术前3天至手术后7天)、手术后期(手术后7天至手术后30天)和手术后远期(手术30天以后的3年)。一些手术前体质条件较差，但必须手术的颈椎病患者，手术后可出现一些并发症，如脊髓缺血再灌注、瘀血、变性、坏死等。对于此类患者，可于术前、术后进行中医药辨证治疗，一方面为手术创造更好的条件，另一方面可以提高手术疗效、减缓手术并发症的发生率。积极开展颈椎病围手术期中医药治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，同时可缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。

4结语

随着生活方式的改变，颈椎病已成为临床常见病、多发病，加强对其防治已成为骨伤科临床的重要任务［16］。中医药治疗本病有其有效性、多样性、可补性、无害性、持续性等特点，可以集预防、治疗、康复、养生、治未病为一体［7］。我们应坚持在继承中创新，寻求疗效好、副作用小的非手术疗法，规范临床证型，统一诊疗标准，博采众长，进一步丰富和完善现有的各种技术。

来源：上海中医药杂志作者：莫文王拥军吴弢李晓锋叶洁施杞