治疗冠心病心绞痛 临床医案选录

结合临床的不同兼证，再以本方为基础酌情加味：

1.脑血栓形成后，或肢体运动障碍，或麻木较甚者，可加赤芍25克，红花12克，络石藤45克，片姜黄15克。

2.项背强痛、头痛显著者，可加葛根30克，藁本10克。

3.大便干甚者，可加大黄10克（研末，冲服）或用麻仁15克。

4.大便稀溏者可加黄连10克。

5.脉沉肢冷伴阳虚者，可加黄芪30-90克。如素体阴虚，见五心烦热，汗出多梦，舌红少苔，脉细数者，可酌加白薇、石斛适量。

6.舌苔垢腻（白腻）者，加佩兰15克，苍术10克。

7.心动过缓者，可配伍败酱草30克，紫草30克。属阳气不足者，宜选麻黄附子细辛汤法论治。

8.心率快，下肢浮肿，合并心功能不全者，可加附子10克，猪苓15克，也可不用附子，选用北五加皮10克，心衰控制后，改用3克维持量。

9.血压偏高者，可加夏枯草30克，或青木香10～15克。

10.胆固醇偏高者，可酌加草决明30克。

11.伴见冠状动脉供血不足，用药后心绞痛不能缓解者，可加蒲黄10克，郁金15克。

以上，仅是我临床上的初浅体会。

关于治疗冠心病心绞痛的问题

把羌活引入防治冠心病，是基于中医理论“寒邪客于脉中”令“五藏卒痛”的学说。

因此，取羌活、桂枝、防风之辛温达表药，与吴萸、肉桂、川椒逐内寒通阳气之品相伍，表里同治，组成一组防治冠心病的新药剂。既符合“心布于表”，又符合“肾治于里”的心肾同治方法。

这个思路的形成，颇受《诸病源候论》影响，本书在“心痛候”中，以《内经》观点为思路，阐述了近似本病的病因、病机、病名、诊断及类型。

例如：“心痛者，邪气乘于心也。其痛发有死者，有不死者，有久或疹者。

心为诸藏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍痛乍甚，故成疹不死。

又，心为火与诸阳会合，而手少阴心经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。

又，诸藏虚受病，气乘于心者，亦令心痛，则心下急痛，谓之脾心痛也。足太阴为脾之经与胃合。足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之心胃痛也。

肾之经足少阴是也，与膀胱合，膀胱之经足太阳是也。此二经俱虚逆，逆气乘心而痛者，其状下重、不自收持，苦泄寒中为肾心痛。……”

从上述文献来看，我们得出如下结论：

第一，冠心病心绞痛的临床表现，有各种多样之区别，但大体上讲与上面记载颇相符合。

第二，病因与风冷寒邪有关。

第三，理所当然可以取辛温通阳之品，如羌活等“解表药”治疗。

第四，这个见解与《素问·刺禁论》“心布于表”的提法很有吻合处。

临床医案选录

王文鼎老中医，曾运用许叔微《普济本事方》芎羌汤，治疗一例肝经蕴热患者，颇令人发思。

《普济本事方》卷第十，妇人诸疾项下载有芎羌汤，说：“妇人患头痛者，十居其半，每发必掉眩，如在车上。盖因血虚，肝有风邪袭之尔。

《素问》云，徇蒙招摇，目眩耳聋，上虚下实，过在足少阳厥阴，甚则归肝，盖谓此也。予尝处此方以授人，比它药捷而效速。”

本方药味如下：川芎，羌活，当归，旋覆花，细辛，蔓荆子，石膏（生），藁本，荆芥穗，半夏曲，防风，熟地，甘草（炙）。

王老仿此意治疗下列病证。

患者某，女，58岁。

高血压病史8年余，血压常达180/120毫米汞柱，经某解放军医院检查，认为属原发性高血压病。近5年来查心电图，提示左心室肥厚劳损。因而，被诊断为高血压性心脏病。

患者自述头眩不清，近事遗忘，苦于病情反复无常（曾用四药降压药，血压曾一度好转，但因口干，便干，乏力等，中途停药），颇为烦恼。

心情不悦，性格亦有变异，常与家人不明原因吵闹不休，自己也无法控制情感，遂每日叹息不止。甚则心悸、胸闷，大便干难，想寻短见。

见其舌苔黄垢且腻，脉细无力。证属胃中蕴热，热灼血津，肝郁不解。

此病证治疗，通常可用加味逍遥丸法论治，可王老取许氏芎羌汤施治。

只因舌苔黄垢腻，不敢用地黄滋腻之品，遂易为生大黄6克（后下），取推陈致新之意。

用药：川芎15克，羌活15克，当归15克，生石膏30克，旋覆花（包）6克，细辛3克，蔓荆子10克，藁本10克，荆芥3克，半夏15克，生甘草15克，生大黄6克（后下）

经上方治疗，两个月后，血压降至150/110毫米汞柱，心电图在治疗四个月后复查时，竟无心肌劳累征象。临床各症状皆获明显好转。

其方药中羌活的作用，当予重视。

根据以上资料看，羌活作为心、脑血管病的药物，值得格外予以重视和研究。从理论上讲，我认为辛温解表药，对心脑血管病的治疗，可能是一个新路子。