辨证论治特发性脑积水 补肾健脾以固其本化瘀利水以祛其标

田金洲补肾健脾活血利水治疗特发性脑积水

正常压力脑积水是一种虽伴有脑室扩大但脑脊液压力正常，以行走障碍、痴呆、尿失禁三联症为主要症状的综合征。头颅CT或MＲI显示没有相应明显的脑实质萎缩，而只具有典型的脑室扩大。根据病因分为由外伤、感染及颅内出血等引起的继发性和无明确病因的特发性。其症状进展缓慢，其中特发性多为60岁以上的高龄患者，发病多从数月或数年前开始，而继发性可在任何年龄出现。脑脊液分流术是目前最主要的治疗方法，虽然治疗有效，但存在很多不良反应，并可引起较多的并发症，且费用昂贵，使其应用受到限制。通过多年临床实践，田老师采用补肾健脾，活血利水法治疗特发性脑积水，临床疗效明显，总结如下。

1病因病机

中医并无“脑积水”病名，根据其症状归属“头痛”“头风”“水饮”范畴，小儿脑积水相当于“解颅”“囟填”等。“头为诸阳之会”“脑为清灵之府”，脑的生理特点是“喜清宁，恶浊扰”。肾主水，主骨生髓，而脑为髓之海，当肾气内亏，失去主骨生髓之职，加之肾阳不足，脾气亏虚，水液运化无力，水湿之邪停聚头颅，壅塞脑络，瘀血内生，水瘀互结而致脑窍不通发为本病。田金洲教授认为脑积水属本虚标实，脾肾亏虚为本，瘀血、水湿阻滞为标，病机关键是颅脑水瘀，脑窍不通，治疗重在“补虚，化瘀，利水”。

2辨证论治

2.1补肾健脾以固其本

脾主运化水液，“诸湿肿满，皆属于脾”，肾者水脏，主津液，肺、脾等内脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化，正如《素问·水热穴论》云:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”因此水液运化不利，脾肾亏虚是其病本，“治病必求于本”是中医治疗基本原则，田老师强调补益脾肾是其治疗重点及利水化瘀的前提。

“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾有吸收、输布水液，防止水液在体内停滞的作用。脾强则水液运化能力健旺，水湿之邪才有出路，故益气健脾是利水祛湿的前提。此时田老师惯用的代表方剂四君子汤即为此意。水湿为阴邪，多因阳虚而致水液运化不利，积聚而为。老师补肾益髓善用熟地黄、山茱萸、益智仁、菟丝子等阴阳双补之品，以求温阳利水而不伤其阴，正所谓:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2.2化瘀利水以祛其标

脑为诸阳之会，十二经之阳会聚于头，五脏六腑之精气皆上注于头，故脑窍清灵聪明，人的视听言语、神志思维，运动功能正常。若瘀血，痰水壅塞脑络，重浊之邪阻遏清阳，压迫脑髓，阻塞脑窍，脑窍失养失用，则可导致脑积水。正如唐容川所云“血积既久，亦能化为痰水”。田金洲老师认为，本病不论症状如何复杂，皆因颅脑水瘀，脑络壅塞，脑窍不通所致。脑为清灵之窍，以精明通达为贵，故治疗首当祛除颅脑水瘀之实邪，化瘀、利水是治疗本病的关键。田老师常以川芎、当归、赤芍、泽兰、益母草、茯苓、白术等活血利水，再根据兼证的不同，配伍其他药物。脑积水患者多伴头痛、头晕等症状，可加天麻、钩藤、川牛膝以平肝泻热;瘀象重者加用三七粉，抽搐者加钩藤、僵蚕、羚羊角以息风止痉;最终立足于“开脑窍、通经络、化瘀血、除积水”。

2.3标本兼顾以辨缓急

脑水肿当属本虚标实之证，脾肾亏虚为其本，瘀血、水饮为其标，治疗当补虚泻实并举，以达标本兼顾之意。田老师认为瘀血既化为水，则应从水而治，而瘀血又为痰水之因，故化瘀和利水是两个主要环节。但健运脾肾乃为治本之法，脾强则运化水液的功能健旺，肾强则水液蒸腾气化之力强盛，就能防止水湿、痰饮等病理产物的产生，以绝水饮生成之源。针对主证治疗原则不变，再根据兼症配伍其他药物，全方标本兼顾，每获良效。

3病案举例

患者，女，65岁，2012年8月9日初诊。2年前无明显诱因出现平地站立不稳，踩棉花感;行头CT示:腔隙性脑梗死，予活血化瘀治疗后双足踩棉花感减轻，于2011年9月出现平地向前跌倒，意识清醒，双下肢无力，之后记忆力减退，言语不利，阵发性头痛，部位不固定，小便时有失禁。2012年7月头颅核磁提示:幕上脑积水。既往肺结核史，支气管扩张，右肺中下叶切除术后40余年，无高血压、冠心病病史，无过敏史。舌边浅齿痕，苔薄黄;脉缓弦。诊断:正常压力脑积水。中医辨证:脾肾亏虚，瘀水内停。方药组成:熟地黄30g，山茱萸30g，川芎30g，丹参20g，天麻20g，合欢花30g，茯苓30g，珍珠母30g(后下)，生龙齿30g(后下)，泽兰30g，灵芝30g，当归30g。14剂，水煎，每日1剂，分2次温服。

服药后患者自觉头脑昏沉明显好转，头痛减轻，频率减少，记忆力改善，入睡困难伴多梦早醒，纳食如常。舌边浅齿痕，苔薄黄，脉缓弦。上方去当归，加炒枣仁50g、川牛膝20g。28剂，煎服法同前。

患者诸症均有不同程度的改善，头脑昏沉消失，头痛明显减轻，行走不稳，易跌倒症状基本消失，继续循前法加减调治42剂，患者记忆力、理解力较前明显缓解，精神佳，小便失禁已改善。6个月后复查头颅核磁提示脑室较前缩小。随访2年，未见复发。

作者简介:田颖欣，女，45岁，博士，副主任医师。研究方向:神经变性病、脑血管病、糖尿病及其并发症的中医药诊疗。

来源：北京中医药作者：田颖欣田金洲