动脉粥样硬化 寒热并用攻补兼施法

寒热并用攻补兼施法治疗心血管疾病

医圣张仲景在《伤寒论》中提出了很多独具特色的学术思想，寒热并用、攻补兼施理论源于其中。笔者以动脉粥样硬化和心律失常的诊疗为例，论述寒热并用、攻补兼施法在心血管疾病治疗中的应用。

1寒热并用、攻补兼施概念

寒热并用，指将分属于寒热两性的药物配合应用，以恢复机体的阴阳平衡;攻补兼施，是于攻伐药物中加入补益之剂，以期达到祛邪而不伤正，扶正与驱邪并举的目的。《类经》曰:“阴阳者，一分为二也。”事物都具有两面性，疾病亦如此，有正有邪，有虚有实。《黄帝内经》中提出治寒以热、治热以寒、虚则补之、实则泻之，然而，临床病证复杂，寒热往来并见，虚实夹杂其中。张仲景提出寒热并用、攻补兼施，即将寒热两性药物相合使用，寓攻于补，攻补兼施，开创了中医治疗的新方法、新思路。

2临床应用

2.1动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是血管内皮的一种特殊的慢性炎症反应，该类疾病的发病特点是血管内皮出现脂质沉积，导致局部动脉血栓形成，以及动脉血管内皮纤维组织增生及钙质沉着，病变常累及各大中动脉，导致动脉血管逐渐硬化，血管壁弹性下降，管腔局部狭窄或闭塞。其中，冠状动脉粥样硬化是动脉硬化中较为常见且危害较大的一种。强化他汀治疗虽可逆转斑块，使动脉硬化斑块内的脂质逆向转运，从而使其体积减小［1］，但是大剂量的他汀治疗不良反应很多，如肌横纹溶解、肝功能异常等，同时可能导致新发糖尿病［2-3］。中医学认为，冠状动脉粥样硬化性心脏病属“胸痹”范畴，病机有本虚标实之分，本虚多为气虚、阴虚，标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多见，临床治法无外乎温通法、活血化瘀法、化痰法、益气养阴法、补肾固本法及理气法，对于症状的改善能起到一定的作用，但是对于逆转斑块的效果有限。动脉粥样硬化是一种炎性病变，活血解毒药如酒军在现代药理研究中具有抗炎的作用，提示活血解毒中药可能具有潜在的稳定斑块作用。斑块为正虚推动无力，运化无权，不能正常疏泄而形成的病理产物。陈可冀院士团队将冠心病斑块的破裂、出血、脂质成分外溢等导致的急性心血管事件的发生与中医“毒”邪致病(起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等)特点相结合，提出冠心病“瘀毒”学说，制定了冠心病瘀毒证的诊断标准［4］。考虑到斑块及血栓的形成多为热毒或阴毒留结于脉管，所以在治疗时需要配合使用破血逐瘀、清热解毒之方药。

例1.患者，男，61岁，患冠状动脉粥样硬化性心脏病三支病变，胸闷痛，乏力，气短，活动后易发作。舌暗淡，苔薄黄;脉弦细。方药组成:黄芪30g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，牡丹皮30g，葛根10g，天麻10g，丹参15g，当归10g，金银花15g，连翘15g，夏枯草15g，水蛭5g，赤芍10g，玄参15g，炙甘草10g，30剂。二诊患者诸症好转，又按此方略有加减，效果明显。

例2.患者，女，74岁，左侧肢体无力2个月，有高血压、高脂血、冠心病、糖尿病史。刻下:患者左侧肢体无力，说话口齿欠清，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔白少津;脉滑略数。颈动脉超声示:右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉斑块形成，左侧颈内动脉中段狭窄;头颈部加强CT示:左侧颈内动脉起始部可见纤维钙化混合斑块，管腔未见明显狭窄，上方局部管腔明显变窄，狭窄程度70%～80%，双侧颈内动脉床突出段、眼段管壁可见纤维钙化混合斑块，局部管腔狭窄程度30%～40%。左侧椎动脉纤细，约颈4椎体水平管腔变窄，狭窄程度约50%。实验室指标:葡萄糖(GLU)9.63mmol/L，甘油三酯(TG)2.11mmol/L，总胆固醇(TCH)5.88mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)1.30mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)3.82mmol/L。方药组成:炙黄芪30g，川芎12g，赤芍12g，桃仁12g，红花9g，地龙12g，当归15g，生山楂30g，麦冬15g，虎杖20g，桂枝10g，姜黄10g，郁金12g，远志9g，金银花20g，玄参20g，何首乌20g，炙甘草9g。服药后，患者自述左侧肢体活动有好转，左脚末梢已有知觉。舌淡暗，苔偏白;脉滑略数。上方去郁金、麦冬、赤芍、远志，炙黄芪加至60g，加葛根15g，地黄15g，丹参15g，14剂。服药后，乏力减轻，阴天时有胸闷感，左肩痛。颈动脉B超示:右颈总动脉分叉处侧壁混合斑块，厚约0.35cm，狭窄40%;左侧颈总动脉分叉后壁混合斑块，厚约0.31cm，狭窄40%～50%，余段颈总动脉及双侧颈内动脉内膜不厚，未见明显斑块。GLU9.59mmol/L，TCH3.01mmol/L，HDL-C1.12mmol/L，LDL-C1.69mmol/L。继服上方14剂，隔日1剂。电话随访，药后病情一直较稳定。

2.2房室传导阻滞及病态窦房结综合征房室传导阻滞及病态窦房结综合征属于缓慢性心律失常的范畴。患者的临床表现轻重不一，轻者可能无症状或有心悸、胸闷、乏力、头晕等不适，重者可出现气促、胸痛、黑矇、晕厥、抽搐等情况，还可能发生心源性猝死。植入心脏起搏器是治疗此类疾病的有效方法。但此技术价格昂贵，治疗后易产生感染、起搏故障、电极脱位、气胸等并发症［5］。中医学认为本病的病机主要为心气亏虚，心阳不振为本，气滞血瘀，痰瘀互阻为标。治疗常以益气温阳药物为主，如参附汤、麻黄附子细辛汤、炙甘草汤，但患者常有上火、血压升高等不良反应，影响患者长期服用及整体疗效。导师徐浩教授针对该病核心病机，以益气温阳、活血祛痰为主，采用寒温并用、攻补兼施方法，结合患者具体情况酌定温药、寒药的剂量与比例，治疗效果甚佳，患者可以长期耐受。例1.患者，女，80岁，2013年12月2日初诊。主诉:胸闷、气短、头晕6个月。刻下:胸口发紧、发凉，喜按，头昏，纳可，大便时秘，眠差，夜间心跳感强烈，甚则惊醒，口苦。动态心电图示:窦性心律，心率42～112次/min，平均54次/min，偶发多源房性早搏，阵发房性心动过速;心脏彩超示:二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低;颈动脉超声示:双侧颈动脉多发斑块;头颅核磁:脑动脉硬化。舌暗淡，苔薄白;脉弦滑。方药组成:柴胡10g，黄芩10g，党参20g，桂枝10g，炙甘草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，天麻15g，牡丹皮15g，茯神30g，远志10g，郁金30g。21剂，水煎服。服药后诸症皆平，无明显不适，早搏感消失，舌脉同前，易急躁，唇红，大便偏干。偶发多源房性早搏，短阵房性心动过速，ST段动态改变小于0.1mv。上方加地黄30g，赤芍15g，牡丹皮加至20g，14剂。随访患者病情稳定。

来源：北京中医药作者：王安璐徐浩