中医对瘀血的认识 不同活血法病案举例

房定亚应用活血化瘀法经验总结

房定亚教授，第二批全国名老中医，博士生导师，博士后合作老师，业医50余年，擅治风湿性疾病、心血管疾病、肾脏疾病等。现将房教授运用活血化瘀法的经验介绍如下。

1对瘀血的认识

1.1血瘀证与活血化瘀法

活血化瘀法治疗血瘀证历史源远流长，《黄帝内经·素问》指出瘀血形成的原因包括“人有所堕坠，恶血留内”“孙络外溢，则经有留血”等，提出“疏其血气，令其调达”等治法。后世医家逐渐丰富了血瘀证治疗方法，如《新修本草》增加了血竭、苏木、玄胡索等活血药，《医学发明》中记载复原活血汤，《太平惠民和剂局方》中收录失笑散等。房定亚教授特别推崇清代医家王清任，因其所著《医林改错》不仅体现了破除世俗偏见、探索真理的精神，还创制了著名的血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等一系列疗效卓著的方剂。房定亚教授既重视典籍研究又积极主张借鉴新成果新发现，并将之应用于临床，以期提高疗效。

1.2血瘀证病因

1.2.1气虚:《血证论》指出“气者血之帅也”，气虚则血脉运行无力而产生瘀血。老年患者多年老体衰，气虚则血瘀，现代医学认为，其体内存在动脉粥样硬化、血液循环障碍，故心脑血管疾病高发。骨关节炎发病也和中老年关节局部血床减少、循环变差有关。

1.2.2外伤:手术、跌扑、分娩等会造成血管破损，血液流出脉管，而停留于局部组织，影响机体正常功能，可以出现紫斑、血肿、疼痛、发热等，所谓离经之血即是瘀血。

1.2.3毒邪:热毒稽留体内损伤络脉，可以造成脉管损伤，从而产生瘀血，如大动脉炎、血管炎可以导致血管闭塞，组织缺血。炎症反应可以刺激凝血系统激活，血瘀证患者炎症因子高于非血瘀证患者。

1.2.4慢性疾病:疾病缠绵难愈，逐渐影响血脉运行，此为久病入络从而出现血瘀证。如痛风性关节炎，早期以湿热毒痹阻关节为主，逐渐出现瘀血内阻，晚期可出现动脉硬化狭窄。长期高尿酸血症可以促进动脉硬化的形成，使心脑血管事件增加。

1.2.5肝气郁结:平素情绪抑郁者，血脉运行不畅，久则生有形之物，如乳腺增生、子宫肌瘤等，以上疾病均和长期肝气郁结有关。不良情绪对神经系统、内分泌系统、循环系统都有不良影响。

2病证结合治疗

房定亚教授主张辨病和辨证相结合，因病有内在基本病机，而在不同时期有其相应证候。故临床上应先辨清疾病，而后辨明证候，综合二者选取相应方剂。

有些疾病，如动脉粥样硬化性疾病、大动脉炎等血管炎症性疾病，瘀血贯穿疾病始终，故活血化瘀治法应贯穿治疗过程。遣方用药时应考虑证候，如老年人动脉硬化闭塞常伴有气虚，可以予益气活血法;血管炎性疾病在急性期常伴有发热、疼痛、结节等热毒症状，故可以清热解毒、活血化瘀;如果是斑疹、出血等一派热入血分的表现，则宜凉血活血。有些疾病在某个阶段出现瘀血，也可结合整体病情给予适宜的活血化瘀方法，如痛风性关节炎，早期往往是湿热毒为主要表现，但在疾病后期常出现动脉硬化，甚至是心脑血管事件，常伴有舌质紫暗、瘀斑等表现，可以运用祛湿活血等治法。

3不同活血法病案举例

3.1益气活血法

“气为血之帅、血为气之母”，气虚之后，气血运行无力，可出现瘀血阻络，房教授常说“血可破，气不可伤”，故用益气活血法治疗气虚血瘀证。如其常用血府逐瘀汤加生黄芪，或补阳还五汤治疗骨性关节炎。因老年人血管已经老化，血床减少，动脉粥样硬化、狭窄，骨关节循环变差，骨代谢异常，再加上软骨劳损，导致老年人大多数患有骨关节炎。

患者，女，64岁，双膝关节疼痛5年，蹲起困难，关节弹响，上下楼困难，劳累加重。舌淡暗，苔薄白;脉弦无力。诊断:骨关节炎;治以益气活血，予血府逐瘀汤加生黄芪，方药组成:黄芪30g，桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍10g，地黄15g，川牛膝15g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g。14剂，水煎服，每日1剂。服药后症状明显缓解，继服14剂，患者诉膝关节疼痛不明显，唯上下楼时略有不适，走平路基本如常。

3.2活血祛瘀法

房教授认为对于外伤、手术、软组织损伤、分娩后的患者，应重视活血祛瘀法。祛瘀才能生新，消除局部瘀血可以快速减轻瘀血对组织的压迫，使血液循环改善，从而帮助机体功能快速恢复。临证时常选用复元活血汤、血府逐瘀汤、生化汤等方剂。

患者，女，34岁，产后恶露不绝伴腹痛1个月余，服用止血补血药效果不明显。饮食睡眠尚可，倦怠，大便偏干。舌暗瘀斑，苔薄白;脉弦细。诊断:恶露不净;治以活血祛瘀，予生化汤，方药组成:当归25g，川芎10g，桃仁10g，炙甘草6g，炮姜6g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后诸症若失，恶露已净，大便亦通，精神转佳。

3.3清热活血法

热毒在体内可以造成组织器官损伤，如脉管受损，可产生瘀血，循环障碍又进一步加重病情。风湿免疫性疾病常见，如大动脉炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎、系统性红斑狼疮等。房教授常用四妙勇安汤、犀角地黄汤、血府逐瘀汤等，根据情况择方加减。

患者，女，55岁，右上肢无力1年余，加重伴低热2个月，外院诊断为大动脉炎，予强的松20mg，每日1次。就诊时仍时有低热，头枕部疼痛，头昏不清，右上肢无力。左臂血压123/76mmHg，右臂血压92/52mmHg;血管超声示:右腋动脉重度狭窄;红细胞沉降率(ESＲ)56mm/h。舌暗红，苔薄白;右脉无，左脉弦略数。诊断:大动脉血管炎、血管狭窄闭塞;治以清热解毒、活血护脉，予四妙勇安汤加味，方药组成:金银花20g，当归20g，玄参20g，甘草10g，牡丹皮10g，赤芍15g，川芎12g，葛根30g，钩藤15g，白花蛇舌草20g，毛冬青40g。30剂，水煎服，每日1剂。服药后患者已无发热，头枕部疼痛减轻，头昏好转，ESＲ14mm/h。舌暗红，苔薄白;右脉无，左脉弦，予血府逐瘀汤加减，方药组成:柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，地黄15g，桃红10g，川芎10g，川牛膝15g，毛冬青40g，穿山甲8g，黄芪20g，知母10g，牡丹皮10g。60剂，煎服法同前。服药后患者病情明显好转，枕部疼痛消失，头昏不明显，双侧上肢肌力基本一致，饮食睡眠二便正常。舌暗红，苔薄白;右脉细，左脉弦。上方去穿山甲，加地龙10g，30剂，煎服法同前。3个月后随诊，患者病情稳定，坚持服药。

3.4祛湿活血法

湿浊稽留体内日久，阻碍人体血液运行，可以出现瘀血，影响血液循环，只祛湿则瘀血仍存，仅活血则湿浊仍存，房教授常用祛湿活血法。患者，男，63岁，多关节肿痛1年，加重1周就诊。左踝关节肿痛，行走困难，双手、双小腿肿胀，双下肢皮肤发硬、颜色发暗。口干多饮，夜尿3、4次，大便溏，纳眠可。既往高血压、糖尿病、冠心病支架术后。舌胖，苔黄腻;脉弦滑。血肌酐(Cr)148.1μmol/L，血尿酸(UA)463.8μmol/L，C反应蛋白(CＲP)32.9mg/L。诊断:痛风性关节炎、肾功能不全;治以祛湿活血，予血府逐瘀汤，方药组成:柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，地黄10g，桃红10g，当归10g，川牛膝15g，川芎10g，马齿苋30g，车前草20g，萆薢20g。14剂，水煎服，每日1剂。药后复查关节疼痛明显缓解，关节发暗减轻，双手及双下肢发胀感消失，皮肤发暗较轻，纳眠可，大便正常。复查Cr81.3μmol/L，UA305μmol/L，CＲP(-)。上方加黄芪30g，继服28剂，煎服法同前。半年后随访，病情平稳。

3.5理气活血法

气滞则血脉运行不畅，瘀血内生，房教授常以疏肝理气兼活血化瘀法治疗，女性患者，常见气滞血瘀之证，理气活血常用治此类患者。患者，女，62岁，胸闷憋气6年，加重1个月。曾在外院诊断为冠心病，血管狭窄严重，多次行心脏支架手术，长期服用阿司匹林、硝酸酯类药物等。胸闷憋气，善太息，反酸烧心，面色晦暗，大便偏干。舌暗，瘀斑，苔薄黄;脉沉弦。诊断:冠心病;治以理气活血，予血府逐瘀汤加减，方药组成:柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g，地黄15g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，川牛膝12g，瓜蒌皮20g，菟丝子20g。28剂，水煎服，每日1剂。服药后胸闷憋气明显好转，仍有反酸烧心。上方去瓜蒌皮、菟丝子，加丹参20g、白蔻仁6g、清半夏10g、海螵鞘15g，28剂，煎服法同前。随访患者胸闷基本缓解，反酸烧心明显改善。

作者简介:李斌，男，36岁，博士，主治医师。研究方向:中医药防治风湿免疫病的临床与基础。

来源：北京中医药作者：李斌韩淑花唐今扬方宜梅寇秋爱周彩云