中医对瘀血的认识 不同活血法病案举例

发布时间:2017-12-12   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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房定亚应用活血化瘀法经验总结

房定亚教授,第二批全国名老中医,博士生导师,博士后合作老师,业医50余年,擅治风湿性疾病、心血管疾病、肾脏疾病等。现将房教授运用活血化瘀法的经验介绍如下。

1对瘀血的认识

1.1血瘀证与活血化瘀法

活血化瘀法治疗血瘀证历史源远流长,《黄帝内经·素问》指出瘀血形成的原因包括“人有所堕坠,恶血留内”“孙络外溢,则经有留血”等,提出“疏其血气,令其调达”等治法。后世医家逐渐丰富了血瘀证治疗方法,如《新修本草》增加了血竭、苏木、玄胡索等活血药,《医学发明》中记载复原活血汤,《太平惠民和剂局方》中收录失笑散等。房定亚教授特别推崇清代医家王清任,因其所著《医林改错》不仅体现了破除世俗偏见、探索真理的精神,还创制了著名的血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等一系列疗效卓著的方剂。房定亚教授既重视典籍研究又积极主张借鉴新成果新发现,并将之应用于临床,以期提高疗效。

1.2血瘀证病因

1.2.1气虚:《血证论》指出“气者血之帅也”,气虚则血脉运行无力而产生瘀血。老年患者多年老体衰,气虚则血瘀,现代医学认为,其体内存在动脉粥样硬化、血液循环障碍,故心脑血管疾病高发。骨关节炎发病也和中老年关节局部血床减少、循环变差有关。

1.2.2外伤:手术、跌扑、分娩等会造成血管破损,血液流出脉管,而停留于局部组织,影响机体正常功能,可以出现紫斑、血肿、疼痛、发热等,所谓离经之血即是瘀血。

1.2.3毒邪:热毒稽留体内损伤络脉,可以造成脉管损伤,从而产生瘀血,如大动脉炎、血管炎可以导致血管闭塞,组织缺血。炎症反应可以刺激凝血系统激活,血瘀证患者炎症因子高于非血瘀证患者。

1.2.4慢性疾病:疾病缠绵难愈,逐渐影响血脉运行,此为久病入络从而出现血瘀证。如痛风性关节炎,早期以湿热毒痹阻关节为主,逐渐出现瘀血内阻,晚期可出现动脉硬化狭窄。长期高尿酸血症可以促进动脉硬化的形成,使心脑血管事件增加。

1.2.5肝气郁结:平素情绪抑郁者,血脉运行不畅,久则生有形之物,如乳腺增生、子宫肌瘤等,以上疾病均和长期肝气郁结有关。不良情绪对神经系统、内分泌系统、循环系统都有不良影响。

2病证结合治疗

房定亚教授主张辨病和辨证相结合,因病有内在基本病机,而在不同时期有其相应证候。故临床上应先辨清疾病,而后辨明证候,综合二者选取相应方剂。

有些疾病,如动脉粥样硬化性疾病、大动脉炎等血管炎症性疾病,瘀血贯穿疾病始终,故活血化瘀治法应贯穿治疗过程。遣方用药时应考虑证候,如老年人动脉硬化闭塞常伴有气虚,可以予益气活血法;血管炎性疾病在急性期常伴有发热、疼痛、结节等热毒症状,故可以清热解毒、活血化瘀;如果是斑疹、出血等一派热入血分的表现,则宜凉血活血。有些疾病在某个阶段出现瘀血,也可结合整体病情给予适宜的活血化瘀方法,如痛风性关节炎,早期往往是湿热毒为主要表现,但在疾病后期常出现动脉硬化,甚至是心脑血管事件,常伴有舌质紫暗、瘀斑等表现,可以运用祛湿活血等治法。

3不同活血法病案举例

3.1益气活血法

“气为血之帅、血为气之母”,气虚之后,气血运行无力,可出现瘀血阻络,房教授常说“血可破,气不可伤”,故用益气活血法治疗气虚血瘀证。如其常用血府逐瘀汤加生黄芪,或补阳还五汤治疗骨性关节炎。因老年人血管已经老化,血床减少,动脉粥样硬化、狭窄,骨关节循环变差,骨代谢异常,再加上软骨劳损,导致老年人大多数患有骨关节炎。

患者,女,64岁,双膝关节疼痛5年,蹲起困难,关节弹响,上下楼困难,劳累加重。舌淡暗,苔薄白;脉弦无力。诊断:骨关节炎;治以益气活血,予血府逐瘀汤加生黄芪,方药组成:黄芪30g,桃仁10g,红花10g,当归15g,赤芍10g,地黄15g,川牛膝15g,川芎10g,柴胡10g,枳壳10g。14剂,水煎服,每日1剂。服药后症状明显缓解,继服14剂,患者诉膝关节疼痛不明显,唯上下楼时略有不适,走平路基本如常。

3.2活血祛瘀法

房教授认为对于外伤、手术、软组织损伤、分娩后的患者,应重视活血祛瘀法。祛瘀才能生新,消除局部瘀血可以快速减轻瘀血对组织的压迫,使血液循环改善,从而帮助机体功能快速恢复。临证时常选用复元活血汤、血府逐瘀汤、生化汤等方剂。

患者,女,34岁,产后恶露不绝伴腹痛1个月余,服用止血补血药效果不明显。饮食睡眠尚可,倦怠,大便偏干。舌暗瘀斑,苔薄白;脉弦细。诊断:恶露不净;治以活血祛瘀,予生化汤,方药组成:当归25g,川芎10g,桃仁10g,炙甘草6g,炮姜6g。5剂,水煎服,每日1剂。服药后诸症若失,恶露已净,大便亦通,精神转佳。

3.3清热活血法

热毒在体内可以造成组织器官损伤,如脉管受损,可产生瘀血,循环障碍又进一步加重病情。风湿免疫性疾病常见,如大动脉炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎、系统性红斑狼疮等。房教授常用四妙勇安汤、犀角地黄汤、血府逐瘀汤等,根据情况择方加减。

患者,女,55岁,右上肢无力1年余,加重伴低热2个月,外院诊断为大动脉炎,予强的松20mg,每日1次。就诊时仍时有低热,头枕部疼痛,头昏不清,右上肢无力。左臂血压123/76mmHg,右臂血压92/52mmHg;血管超声示:右腋动脉重度狭窄;红细胞沉降率(ESR)56mm/h。舌暗红,苔薄白;右脉无,左脉弦略数。诊断:大动脉血管炎、血管狭窄闭塞;治以清热解毒、活血护脉,予四妙勇安汤加味,方药组成:金银花20g,当归20g,玄参20g,甘草10g,牡丹皮10g,赤芍15g,川芎12g,葛根30g,钩藤15g,白花蛇舌草20g,毛冬青40g。30剂,水煎服,每日1剂。服药后患者已无发热,头枕部疼痛减轻,头昏好转,ESR14mm/h。舌暗红,苔薄白;右脉无,左脉弦,予血府逐瘀汤加减,方药组成:柴胡10g,赤芍15g,枳壳10g,地黄15g,桃红10g,川芎10g,川牛膝15g,毛冬青40g,穿山甲8g,黄芪20g,知母10g,牡丹皮10g。60剂,煎服法同前。服药后患者病情明显好转,枕部疼痛消失,头昏不明显,双侧上肢肌力基本一致,饮食睡眠二便正常。舌暗红,苔薄白;右脉细,左脉弦。上方去穿山甲,加地龙10g,30剂,煎服法同前。3个月后随诊,患者病情稳定,坚持服药。

3.4祛湿活血法

湿浊稽留体内日久,阻碍人体血液运行,可以出现瘀血,影响血液循环,只祛湿则瘀血仍存,仅活血则湿浊仍存,房教授常用祛湿活血法。患者,男,63岁,多关节肿痛1年,加重1周就诊。左踝关节肿痛,行走困难,双手、双小腿肿胀,双下肢皮肤发硬、颜色发暗。口干多饮,夜尿3、4次,大便溏,纳眠可。既往高血压、糖尿病、冠心病支架术后。舌胖,苔黄腻;脉弦滑。血肌酐(Cr)148.1μmol/L,血尿酸(UA)463.8μmol/L,C反应蛋白(CRP)32.9mg/L。诊断:痛风性关节炎、肾功能不全;治以祛湿活血,予血府逐瘀汤,方药组成:柴胡10g,枳壳10g,赤芍15g,地黄10g,桃红10g,当归10g,川牛膝15g,川芎10g,马齿苋30g,车前草20g,萆薢20g。14剂,水煎服,每日1剂。药后复查关节疼痛明显缓解,关节发暗减轻,双手及双下肢发胀感消失,皮肤发暗较轻,纳眠可,大便正常。复查Cr81.3μmol/L,UA305μmol/L,CRP(-)。上方加黄芪30g,继服28剂,煎服法同前。半年后随访,病情平稳。

3.5理气活血法

气滞则血脉运行不畅,瘀血内生,房教授常以疏肝理气兼活血化瘀法治疗,女性患者,常见气滞血瘀之证,理气活血常用治此类患者。患者,女,62岁,胸闷憋气6年,加重1个月。曾在外院诊断为冠心病,血管狭窄严重,多次行心脏支架手术,长期服用阿司匹林、硝酸酯类药物等。胸闷憋气,善太息,反酸烧心,面色晦暗,大便偏干。舌暗,瘀斑,苔薄黄;脉沉弦。诊断:冠心病;治以理气活血,予血府逐瘀汤加减,方药组成:柴胡10g,枳壳10g,赤芍10g,地黄15g,桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,川牛膝12g,瓜蒌皮20g,菟丝子20g。28剂,水煎服,每日1剂。服药后胸闷憋气明显好转,仍有反酸烧心。上方去瓜蒌皮、菟丝子,加丹参20g、白蔻仁6g、清半夏10g、海螵鞘15g,28剂,煎服法同前。随访患者胸闷基本缓解,反酸烧心明显改善。

作者简介:李斌,男,36岁,博士,主治医师。研究方向:中医药防治风湿免疫病的临床与基础。

来源:北京中医药作者:李斌韩淑花唐今扬方宜梅寇秋爱周彩云

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