周彩云运用四妙勇安汤加味治疗白塞病经验

白塞病(Behcet＇sdisease，BD)是一种不明原因的慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、胃肠道和关节等，严重者可导致失明、血管栓塞，危及生命［1］。根据其临床症状，多数医家将其归于中医学“狐惑病”范畴［2］。现代医学主要采用沙利度胺、秋水仙碱、激素、免疫抑制剂内服和局部外用药等控制病情，有一定的疗效，但不良反应较大，且停药后易复发。周彩云教授在多年临床中擅用四妙勇安汤加味治疗BD湿热毒蕴证者，介绍如下。

1病因病机

狐惑病首见于汉·张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。”对狐惑病的主症、“狐”与“惑”的概念和治疗方剂作了详细的论述。后世医家隋·巢元方强调湿毒致病，《诸病源候论·伤寒病诸候》指出本病“初得状如伤寒，或因伤寒而变成斯病……皆有湿毒气所为也”。清·周扬俊《金匮玉函经二注》补注的元·赵以德《金匮方论衍义》云:“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣”，提出“湿热生虫”的观点。清·吴谦负责编修的《医宗金鉴》曰:“每因伤寒病后，余毒与淫之为害也”。近代医家岳美中云:“狐惑病是温毒热性病治疗不得法，邪毒无从发泄而自寻出路的转变重症。”［3］现代医家路志正［4］认为孤惑病主要为湿热蕴脾所致，周仲瑛［5］认为其病变过程有瘀热、湿热的病理基础，王新陆［6］认为其病机关键在于湿热阴虚气弱。综合历代医家观点，多认为湿热毒邪内蕴为狐惑病最主要的病因病机。故周教授将BD的关键病机总结为湿热毒邪损伤络脉，其认为湿热毒邪的产生或为湿热体质，或因饮食不节，偏食肥甘厚味，湿热内生;或因外感湿热邪气，邪郁病久;或因情志失调，气机郁滞，津液运行受阻，郁而化热;或因失治误治，助湿生火。以上几种因素内外相合，日久蕴毒。湿热毒邪致病既保留湿热病邪的特点，又有毒邪自身的特征，临床表现超出湿热之邪致病的范畴。周教授临证主张辨病与辨证相结合，考虑BD西医病理基础为全身性血管炎，血管病变为重要的临床表现，中医学中络脉为全身气血运行和津液输布最广泛的基本单位;而微循环则是血液与组织细胞进行物质交换的场所。中医学的络脉就其结构、分布及功能而言，与微循环有很多相似之处。“久病入络”，湿热毒邪久居络脉，络脉损伤，络中气血运行及津液输布失常则出现一系列复杂的临床表现，如溃疡、红斑、关节疼痛等，与现代医学BD血管炎的病理表现有相同之处。毒邪腐伤络脉，阳络伤则黏膜溃疡，阴络伤则累及心、脑、肾等脏器，毒邪浸淫肌肤则发为结节性红斑、毛囊炎等，流注四肢则关节疼痛。

2选方用药

基于本病湿热毒邪损伤络脉的病机关键，周教授提出清热除湿解毒、凉血护络为主要治法，方以四妙勇安汤加味。基本方由金银花、玄参、当归、生甘草、赤小豆、生地黄、赤芍、牡丹皮、浙贝母、乌贼骨、白及组成。四妙勇安汤出自清·鲍相璈所著《验方新编》，由金银花、玄参、当归、甘草组成，以金银花泄脏腑之热毒，解经脉之郁热，气血两清为君药;玄参清热泻火滋阴，助金银花以解热毒，合当归以和营血;辅以当归养血活血，行血中之凝滞，又有祛瘀生新之意;甘草生用，清解百毒，调和诸药。诸药合用，共奏活血凉血、解毒护络之效。四妙勇安汤原方为热毒炽盛之脱疽所设，但因其具有清热解毒、滋阴活血之功，临床广泛应用于各种疾病，尤其用于治疗周围血管性疾病及结缔组织病。现代药理研究［7］显示，四妙勇安汤合方具有抗炎作用，可降低C反应蛋白浓度，抑制炎症因子浸润血管，减少血管损伤。周教授结合现代药理研究结果，将四妙勇安汤作为BD毒邪弥漫、脉络损伤之主方。周教授常用方中，以赤小豆清热利湿，解毒凉血，与当归同用，组成赤小豆当归散，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》所云:“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸩眼;七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”取犀角地黄汤之生地黄、牡丹皮、赤芍，可清热凉血，活血散瘀。现代药理研究［8］认为，上三药均有抑制免疫作用，可以显著抑制皮肤血管炎和毛细血管通透性。乌贼骨与浙贝母组成乌贝散，两者合用能促进溃疡愈合，临床多用于消化道溃疡［9］。周教授将两药用于BD之溃疡治疗，同样收到了保护溃疡面、促进创面愈合效果。白及收敛止血、消肿生肌，《本草汇言》言其“有托旧生新之妙用也”。随证加减:肺内郁热或胃火炽盛者，加知母、生石膏，其中知母甘苦而寒，上能清肺热，中能清胃火;石膏甘辛而淡，善清肺胃之热;二药伍用，相互促进，清泄肺胃实热之力增强［9］。湿盛者，加茯苓、生薏苡仁，二者益脾气、利水湿，补而不峻，利而不猛，扶正祛邪，脾气健运以绝生湿之源。湿热下注、外阴溃疡重者，加苦参、黄柏，《金匮玉函经二注》云:“苦参能除热毒，疗下部”;黄柏功专治下焦湿热诸症，王学权《重庆堂随笔》曰:“盖下焦多湿，始因阴虚火盛而湿渐化热……皆黄柏之专司也，去其蚀阴之病，正是保全生气。”瘀血阻络、血脉不通而见结节红斑者，加芦根、白茅根、皂角刺，其中芦根专清气分之热;白茅根善清血分之热，一气一血，气血双清;芦根透表，白茅根清里，一清一透，尤擅清透疹毒［10］;皂角刺祛风消肿散结。BD日久不愈，证见面色无华、身疲体倦者，重用生黄芪以益气托毒，助正祛邪。伴目赤肿痛者，加白菊花、石斛，白菊花疏风明目、清热解毒;石斛滋阴清热明目，临床常用于免疫病眼炎及服用激素后引起的玻璃体浑浊。合并关节疼痛者加威灵仙、豨莶草、萆薢以通利关节、舒筋止痛。

3医案举例

患者，男，29岁，2015年8月12日初诊。患者反复口腔溃疡10余年，每年发作5次左右，近3年无明显诱因出现口腔溃疡加重，累及咽喉部，溃疡深大，不易愈合，且周身皮肤反复出现痤疮样皮疹。2015年1月阴囊出现1处溃疡，某院查ANA谱、ANCA及血管炎三项均为阴性，红细胞沉降率(ESR)16mm/h，超敏C反应蛋白(hs－CRP)5mg/L，诊断为BD，予白芍总苷(因服后腹泻停用)及甲泼尼龙16mg，每日1次;后减至8mg，每日1次，维持。用药后阴囊溃疡愈合。刻下症:舌尖部2处约4mm×4mm溃疡，咽喉部1处约3mm×3mm溃疡，无阴囊溃疡，背部皮肤痤疮样皮疹，时有瘙痒感，面红，小便调，大便干，纳眠可，舌红、有齿痕，苔黄腻，脉滑。复查ESR9mm/h，hs－CRP2mg/L。自诉双胞胎哥哥曾在外院诊断为“肠白塞”。辨证为湿热毒蕴，治宜清热解毒、除湿凉血，方选四妙勇安汤加味，方药组成:金银花15g，玄参15g，当归10g，生甘草10g，赤小豆30g，生地黄20g，赤芍20g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，黄连9g，生薏苡仁30g，射干10g，牛蒡子15g，芦根30g，白茅根30g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。甲泼尼龙维持原剂量继续口服。

2015年8月19日二诊，患者无新发口腔溃疡，咽喉处溃疡明显缩小，背部皮肤痤疮样皮疹散在，舌红，有齿痕，苔白腻，脉滑。治宗前法，上方去射干、牛蒡子，加荷叶10g、紫苏叶10g。14剂，服法同前。甲泼尼龙8mg与6mg每日交替顿服。2015年9月2日三诊，患者无新发口腔溃疡，咽喉处溃疡愈合，舌尖处溃疡面积缩小，背部无新发皮疹，舌红，苔薄白腻，脉滑。效不更方，在二诊方基础上去黄连、白茅根，7剂，服法同前。甲泼尼龙6mg，每日1次，口服。已见效机，仍需巩固善后。

4结语

BD是一种多系统受损的疾病，病情呈反复发作与缓解交替，临床表现仅为反复口腔溃疡或皮疹者预后较好，若同时伴有明显系统损害如眼炎、神经白塞或肠白塞者，不及时治疗则预后较差。周教授遵从房定亚“辨病与辨证相结合”治疗BD的学术主张，强调治疗BD要抓住“热毒伤络”基本病机，将“清热除湿解毒、凉血护络”贯穿治疗始终，在西医诊断的基础上，施以专病专方;同时，由于BD病程迁延，病情缠绵，可累及多系统而致变证丛生，临证时强调随时掌握病情变化而灵活辨治。周教授倡导西医诊断，以中西医结合综合疗法治疗本病，治疗及时而有效，且能提高患者的生活质量。

来源：北京中医药作者：李南南韩淑花王鑫杜丽妍