卒中后认知功能障碍的辨证论治

卒中后认知功能障碍(post－strokecognitiveim-pairment，PSCI)指与急性脑卒中相关的认知单领域或多个领域功能下降，导致患者日常生活能力或复杂性工具性日常能力的不同程度受损的临床综合征［1］，为脑卒中发病后常见的并发症。国内外研究表明PSCI的发病率在43%～57%，其中卒中后3个月内PSCI发病率为56．6%［2－3］。研究表明［4］，PSCI患者的认知领域以视空间、执行功能及延迟记忆受损最常见。故祖国医学认为，卒中后认知功能障碍可归属于“健忘”“善忘”“呆病”“文痴”等范畴，现就卒中后认知功能障碍的辨证论治分述如下。

1辨标本虚实

1.1肾虚精亏为发病之本肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓聚于脑。肾精乃脑髓生成的物质基础。《素问·五脏生成篇》:“诸髓者，皆属于脑”。脑为髓海，精髓会聚之所，精髓为脑生理活动的物质基础。《本草纲目》有云:“脑为元神之府”。脑为神明之宅，对全身机能活动和精神活动均有统帅作用。诚如《修真十书》:“为一身之宗，百神之会”。《类证治裁·卷之三》曰:“脑为元神府，精髓之海，实记忆所凭也”。亦有唐容川《内经精义》:“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中”。表明灵机记性皆出于脑，其功能的物质基础为脑髓。《灵枢·经脉》云:“人始生，先成精，精成则脑髓生。”若肾精不足，脑髓失于充养，则出现记忆力下降、健忘等症。《医学原始》曰:“五官居于身上，为知觉之具，耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导人，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也”。《医易一理》曰:“脑气筋人五官脏腑，以司视听言动”，“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权也”。都表明人的视、听、言、动，皆与脑密切相关。脑具有精神、意识、思维功能，为精神、意识、思维活动的枢纽。脑的功能正常与否，与肾主藏精，生髓的功能正常密切相关。肾之精气充足，脑得髓养，脑髓充盈，脑主精神意识的功能正常，则精神饱满，意识清楚，思维敏捷，动作灵巧，记忆力强，语言清晰，情志正常。若肾精亏少，不能生髓充脑，髓海失养，脑髓不足，导致髓海空虚，则可见头晕耳鸣、两眼昏花、腰胫酸软，甚则记忆减退、思维迟钝等症。诚如《灵枢·海伦》所云:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

1.2痰浊血瘀为发病之标《杂病源流犀烛·中风》提出:“中风后善忘”。若中风日久，阴阳失调，则气血精髓之互化失常，则瘀血痰浊内生，神机失用。诚如《灵枢·调经论》所言:“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”痰之为病，或因年老病久，肾之阴阳具损，肾阳不足，开阖失司，水湿上泛，聚而为痰;或因命门火衰，火不暖土，水谷不化精微，聚而为痰;或因肝肾阴虚，虚火练液成痰;或因情志不遂，肝失疏泄，犯克脾土。脑为清灵之府，痰浊泛滞于脑，蒙蔽清窍，则神明失用。《石室秘录》曰:“痰气最盛，呆气最深”，“治呆无其法，治痰即治呆”。亦有《辨证录·呆病门》:“由于胃气之衰，肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土制水而痰不能消，于是痰居于胸中而盘踞于心外，使神经不清而成呆病。”《伤寒论》曰:“本有久癖血，故令喜忘。”瘀血为病，或因中风日久，五脏虚损，气血亏虚，血少则脉道干涸，气虚则无以推动血行，血行迟滞，瘀血内生，清代王清任有言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”或脾气亏虚，脾不统血，血溢脉外;或因五志过极，七情内伤，肝失调达，气机郁滞则血涩不行，瘀血乃成;或因痰浊留滞脉道，血行受阻而致瘀。《证治准绳》:“瘀血在上，令人健忘”。《血证论》:“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血，所以然者，本病有瘀血，故令喜忘”，皆指出瘀血阻窍，神机失用，则健忘神呆。

2分型论治

祖国医学认为，人之记忆、精神意识、思维情感等活动皆与五脏调和密切相关。《素问·宣明五气篇》:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。正因《灵枢·本神》所言:“心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肝藏血，血舍魂;脾藏营，营舍意，肾藏精，精舍志。”《素问·阴阳印象大论》亦云:“人有五脏化五气，以生喜怒悲恐惊。”人体的精神情志活动的物质基础乃五脏精气;五脏精气充沛，才能使人神清意明。

2.1肾精亏虚肾为水火之宅，内藏元阴元阳，皆以肾精为物质基础。《素问·宣明五气》云:“肾藏志”，志为记忆力，指出肾中精气与记忆力密切相关。脑为髓海，精生髓，肾藏精。《医碥·卷四》:“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”。故肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海空虚，则脑之所主精神、思维、记忆等功能失常。《医学心悟》:“肾生智，肾虚则智不足……肾精不足，大脑失聪，则阴阳失调，而迷惑健忘，行动呆滞，反应迟钝。”临床上则多见记忆力减退、思维迟钝、头晕耳鸣、两眼昏花、腰膝酸软，甚则步履维艰，性功能下降，小便失禁。舌淡苔薄，尺脉弱。《医述》引《医参》曰:“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益充……精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源”。故治宜补肾填精益髓。

2.2心肾不交《素问·灵兰秘典论》:“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·本神》:“所以任物者谓之心”。心是思维的主要器官。心主神明，若心神扰乱，精气则不能为其所用。《医方集解·补养之剂》言:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《辨证奇闻》:“人之聪明，非生于心肾，健忘、而生于心肾之交也，夫心肾交而智慧生，心肾离而智慧离”“肾水资于心，则智慧生生不息;心火滋于肾，则智慧亦生生无穷。”由此可见，心肾相交，脑髓得以充养，脑髓充盛，神机才能聪灵。《太平圣惠方》言:“心神乱，则血脉不荣，气血具虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利而健忘也。”若心火偏亢，不能下滋肾水，肾精亏虚，不能上承于心，则心血不足，脑髓失于后天之气血濡养，脑主精神意识的功能衰退。诚如《医宗必读》所言:“心不下交于肾，浊火乱其神明，肾不上交于心，精气伏而不用。火居上则因而生痰，水居下则因而生燥，扰扰云云，昏而不宁。故补肾使之时上，养心使之善下，则神气清明，志意常志，而何健忘有之”。临床上多见健忘、耳鸣、心烦失寐、心悸不安、眩晕、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红、脉细数等症。治以滋阴降火，交通心肾。

2.3心脾两虚脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微化而为血，髓可生血，血亦可生髓，脑髓的充盈濡养有赖于脾胃运化之水谷精微的供养。诚如《灵枢·五癃津液别》所言:“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。脾胃运化水谷及脾之升清功能正常，气血旺则脑髓充盛，元神功能正常，则神机聪灵，思维、认知的功能才能正常发挥。《灵枢·平人绝谷》:“神者，水谷之精气也”。脑为清灵之府，诸阳之会，久病气血亏虚，心血暗耗，心神失养，神不守舍;或年老脾气虚，气血生化乏源，水谷精微不足，加之清阳不升，无以上荣脑髓清窍;或脾虚运化不利，湿浊内蕴，聚湿成痰，上蒙脑窍，则神机失用。《三因极一病证方论·健忘证治》曰:“脾之意与思，意为记所往事……今脾受病，则意念不清，心神不宁，使人健忘，尽力思量不者，是也。”《景岳全书》亦云:“以思虑伤脾，运化失常，胸脘滞塞，甚至神情呆钝呆滞，神智不清。”正是指出脾虚失健，心失所养，神不守舍，轻则精神涣散，失眠健忘，重则神明无主，反应迟钝发而为病。临床可见精神昏愦，记忆力下降，健忘，心悸失眠，头晕耳鸣，神疲肢倦，动作迟缓，食欲不振，面色萎黄，唇甲色淡，舌淡苔薄，脉细弱等症。治以养心安神，补益心脾。

2.4肝肾阴虚钱镜湖《辨证奇闻》言:“脑气不足治在肝”，“盖目之系，下通于肝，而上实属于脑。脑气不足，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑……治之法，必须大补其肝气，使肝足以应脑，则肝气足而脑气亦足也。”表明肝与脑相互维系。肝主疏泄，条畅气机，肝主血，气血条畅调和，则脑清神聪;若疏泄失常，或情志失调，或清窍闭塞，或血溢于脑，即有“血之气并走于上而为大厥”，肝失藏血，则脑失所主。《内经》有云:“肝肾同源”。肝主藏血，肾主藏精，精聚为髓，精髓化生为血。《张氏医通》曰:“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”皆言肝血由肾精所化。

肝肾又同下焦，内寄相火，相火源于名门。肝肾阴亏，则相火易亢，热扰心神，心不藏神;或年老体虚，肝肾阴精不足，无以生髓充脑;发而为病。临床可见头晕头胀，目眩耳鸣，记忆力减退，心烦易怒，咽干颧红，五心烦热，遗精带下，舌红，少苔，脉细数或弦细等。张介宾《类经·藏象类》云:“肝肾为子母，其气相通也。”《医宗必读》曰:“乙癸同源”，“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……故曰:肾肝同治。”由于肝血与肾精相互转化，故临床上肾精不足常伴肝之阴血亏虚，补肾即是补肝，补肝即是补肾。治以滋补肝肾，益精填髓。

2.5肺气亏虚肺主一身之气，朝百脉，助心行血。《素问》曰:“肺者，相傅之官，治节出焉”。相傅者，辅佐心君之意。肺之功能正常，则气血充足，得以上充荣神，髓海有余。《灵枢·天年》曰:“肺气衰，魄离，故善言误。”此为肺气虚，脑海失养所致。肺为水之上源，主通调水道，肺的宣发肃降功能与津液输布关系密切，若肺失宣降，水湿无以气化，水湿内停，酿生痰湿，痰湿重浊，易阻遏气机，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰蒙窍，则脑失清灵，出现精神意识，思维反应的异常。正所谓:“脑髓纯灵者，杂者钝”。肺属金，肾为主水之脏，金水相生，肺气亏虚，肃降功能失常，肾之封藏失职，肾不藏精，脑髓失充，神机失用。临床可见记忆力减退，头晕耳鸣，喘息短气，声怯懒言，痰多清稀，面色不荣，畏寒自汗，疲乏无力，便秘，舌质淡，苔薄白，脉虚或细弱等。

2.6痰瘀阻窍脾虚生痰，痰浊上蒙清窍;或阻遏气机，气机升降失常，清阳不升，浊气不降，神明失用，则见精神不振，健忘，痴呆等症。肝郁气滞，气机不畅，血行不利;或气血不足，脉道空虚，血行艰涩致瘀。瘀血阻滞脑络，脑髓失养，则健忘，反应迟钝，神情呆钝等。痰瘀互结，相兼为病，痰瘀痹阻脑络，五脏化生之气血无以上濡清窍，脑神失养，神机失用，则善忘、反应迟钝，思维异常等。故临床可见智力减退，表情呆滞，反应迟钝，健忘或口齿含糊，言不答意，语无伦次，头重如蒙或头痛时作，胸闷不舒，肢体困重，口多涎沫，肌肤甲错，舌黯淡或紫黯，苔白腻，脉弦滑或涩。治以活血化瘀，豁痰开窍。《本草备要》

综上所述，卒中后认知功能障碍的病因病机较为复杂，故治疗上应随证辨治。就本病而言，总的病机是肾虚精亏，髓减脑消，痰浊瘀血阻滞脑络，致神机失用。在此病机基础上，提出卒中后认知功能障碍辨证分型主要为肾精亏虚，心肾不交，心脾两虚，肝肾阴虚，肺气亏虚，痰瘀阻窍6型。但目前对该病的病因病机、辨证分型、治法方药尚未达成共识，有待临床研究进一步完善与规范，进而充分发挥中医药治疗的优势。

来源：辽宁中医杂志作者：刘泰陈健