脾瘅与代谢综合征 脾瘅与代谢性高血压

基于中医脾瘅理论探讨代谢性高血压

代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)是在遗传因素与环境因素等共同作用下，以中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等多种代谢性疾病合并出现为特点的一组临床综合征［1］。其中代谢性高血压与代谢异常有明确的因果关系，排除了内分泌疾病、肾脏病变、大动脉炎等继发性高血压因素，通过改善代谢危险因素有助于血压控制的高血压［2-3］。流行病学研究［4-5］发现，在原发性高血压患者中，MS的患病率＞47%，心血管疾病的发病率显著增高。此类人群除了血压高以外，还存在腰围超标、血糖或/和血脂异常等危险因素。在这种多病因、多组成、多表现的特点模式下，传统的以降低血压为途径的治疗模式疗效不佳。而中医在治疗这种疾病时，发挥异病同治的特色，以代谢紊乱为核心，多靶点、多途径整体治疗，在临床上取得良好的疗效。

1脾瘅与代谢综合征

中医文献中无MS的病名，传统中医对MS亦无完整的认识。脾瘅最早见于《素问·奇病论》:“有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯答曰:‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也’”。基于此，脾瘅的病因为饮食甘美而多肥，病机为中满而内热，其演变除进展为消渴(2型糖尿病)外，还可引起高血压、脂代谢紊乱、脂肪肝、痛风等疾病［6］。其治疗大法为“治之以兰，除陈气也”，这句话的核心在于祛除体内郁积之陈腐浊气，清化湿热，使脾胃升降气机的功能得以恢复。

2脾瘅与代谢性高血压

由于人们膳食结构的变化、体力活动的减少、生活节奏的加快、精神紧张的加剧以及吸烟、饮酒等，造成脾土壅滞，肝木被郁，郁久化热，久而形成中满内热、土壅木郁的内环境状态;酒浆湿热灌入胃、聚于肝，膏浊中积，气行不畅，使得瘀血内生，阻塞脉道，血行亦为不利;浊热瘀滞，共同作用而导致血压升高。因此，以中满内热为基本病机的高血压，肝胃郁热、膏浊瘀阻是其主要证候，其临床表现为:肥胖(多为腹型肥胖)，血压升高，胸满痞塞，舌胖大苔黄腻，脉弦滑，多伴有血糖、血脂的异常，或脂肪肝等。在中医的认知论当中，《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”;《灵枢·营卫生会》载“卫出下焦，营出中焦”。中焦受纳五谷精微，经脾胃运化，变为营卫，以行周身;《灵枢·营卫生会》亦载“营行脉中，卫行脉外”，血脉归心所属，故脉内运行之物主要为营血。而在脾瘅状态下，中焦浊气充盈，化生的营气、阴血浊而不清。此种营血行于脉中，势必对气血、脉、心脏造成不同程度的影响，进而与血压的升高密切联系。既往研究［7-9］表明，胃肠激素的变化可能为高血压的发病机制之一。这些研究也从现代医学的角度证明中医脾瘅与代谢性高血压的联系。

在脾瘅条件下引起的代谢性高血压，其核心病机为中满内热和土壅木郁，但在临床表现上有痰、热、水、瘀的偏重。痰重者，多体型肥胖，是最常见的状态，除血压高外，大多同时伴有血糖、血脂、血尿酸等异常。胖有虚实之分，实胖者多属痰热，临床伴有多食易饥，口中黏腻，不便不爽，脉弦滑而数等症;虚胖者多为脾胃虚弱，运化不利，水湿内停所致，表现为湿痰和寒痰，临床伴有气短乏力、肢体困倦、大便溏薄、脉沉细弱等症。热重者，多为实热，或与痰结，或与湿结，或与风结，其或流清窍，或注肝经，临床表现为急躁易怒、口干口苦、脉弦数;虚热者则多为病程后期，肝肾亏虚，水不涵木而致的肝阳上亢及肝风内动，临床表现为手足蠕动、肌肉抽掣、口干便结、舌红少津、脉弦而细。水重者，多具有本虚标实的属性，临床伴有水肿、肢体沉重等表现。“瘀”在高血压的病情发展过程中贯穿始终，但有程度的不同、轻重的差异。早期气血失调时，伴有胸闷不畅、心烦失眠诸症;中期脉络瘀阻，表现为面黯唇紫、肢体疼痛麻木、舌有瘀点瘀斑、脉涩不畅等症。

3态靶(因果)结合辨治代谢性高血压仝小林教授带领的团队通过多年的临床总结及相应的循证研究，运用“态靶因果”的理念，将高血压分期、分型，运用中医学理论与方法给予针对性治疗。仝小林教授将高血压的病态分为“寒、热、水、痰、瘀、革”6种类型，总结出高血压的发展态势为:早期病气血(脉挛急)，中期病脉络(脉僵硬)，晚期病脏腑(心脑肾)。

脾瘅状态下的代谢性高血压，以土壅木郁为态，以血压升高及其他相应症状、指标为靶，以清肝泻浊消膏法为核心治则。在此原则下，利用态靶(因果)的策略，针对不同的“态”，采用化痰、清热、利水、活血等治法;针对不同的“靶”，即指标和症状，选取相应的靶药。针对“因”，鼓励患者积极减肥;针对“果”，尽早开始活血通络，预防心脑血管疾病的发生。对于代谢性高血压的治疗，应将降低血压与改善代谢异常并重，将降压的同时能降糖、降脂和减肥的药物作为首选［10］。中医治疗代谢性高血压从整体入手，兼顾降压与代谢调节，具有不良反应小、明显改善患者生活质量等优点，运用“脾瘅”理论指导代谢性高血压的临床治疗，取得了很好的降压、代谢调节及减肥的疗效，具有综合调控的优势。

3.1调“态”

代谢性高血压其核心病机为中满内热和土壅木郁，其核心“态”为土壅木郁态，核心治法为清肝降浊消膏。同时根据患者痰、热、水、瘀的偏重，分别采用化痰、清热、利水、化瘀等法。

3.1.1痰态:痰态是脾瘅最常见的状态，有寒热之分。痰热者治疗时清肝泻浊，方用大柴胡汤加减;寒痰者则健脾化湿、升清降浊，方用半夏白术天麻汤加减。《妇科问答》

3.1.2热态:中满内热是脾瘅的核心病机，因为滋生的内热，才有“其气上溢”的表现。热有虚实之分，实者用天麻钩藤饮或犀角地黄汤加减，虚者用镇肝熄风汤加减。

3.1.3水态:水液代谢失常，水液停留肌腠脏腑，气机升降出入受阻。不管从中医，还是西医角度分析，均是造成血压升高的重要因素。脾瘅状态下，脾土壅滞，中焦水湿不运，停积日久，耗伤脾肾之阳。肾主水，是水液代谢的原动力。脾肾之阳耗伤，水液代谢进入恶性循环，形成本虚标实的临床表现。选方时根据阳虚的程度酌情选用泽泻汤、五苓散、真武汤、麻黄附子细辛汤等方剂加减。

3.1.4瘀态:瘀态在高血压的病情发展过程中贯穿前后，但有程度的不同，轻重的差异。早期调气血时只需适当活血，诸如丹参饮之类。中期脉络瘀阻，可用桃红四物汤配加鸡血藤、三七粉等活血化瘀药物。后期血脉瘀滞，脉道变革，则转入革态论治。此外尚有瘀水混合态，此时当活血行水，此亦与《金匮要略》中之“水分、血分”相关联，方用当归芍药散加减。

3.1.5其他:脾瘅条件下的高血压主要是痰、热、水、瘀四态，另外，寒态属于兼变证，革态属于病程后期出现血管硬化，多脏腑损伤的状态。寒态有虚实之分，实寒者多有“经络寒，脏腑热”的属性;虚寒者多为病程后期阴阳两伤、阳热不足所致。实寒者在清内热的同时解经络之寒，在选方上可在相应清内热的方剂上加用葛根、桂枝、麻黄等药。虚寒者可直接选用真武汤、二仙汤、独活寄生汤加减使用。

革态者多为高血压病程日久，动脉壁增厚变硬，多发斑块形成，管腔狭窄，甚至血栓形成的患者。此为瘀损态的结合，在活血逐瘀的同时需积极补益肝肾脾胃，方用大黄虫丸配加杜仲、桑寄生、怀牛膝、淫羊藿、肉苁蓉、山萸肉、鸡血藤、海藻、昆布、何首乌等［11］。

3.2靶药

在代谢性高血压的靶药选择上，仝小林教授依据患者土壅木郁的大“态”，又根据患者病邪的偏重，制定出痰、热、水、瘀四小态(寒为兼变态，革为病变后期态)，并根据现代药理的研究成果，遴选出不同的降压靶方、靶药。热态:清泄肝热降压可选牛黄、羚羊角粉、夏枯草、野菊花、黄芩等;滋补肝肾降压可选玄参、白芍、牛膝等;平肝降压可选天麻、钩藤、罗布麻等;安神降压可选石决明、珍珠母等。水态:可选泽泻、猪苓、茯苓、粉防己等。痰态:减肥降压可选黄连、山楂、苦瓜;降黏降压可选桑叶、沙苑子、红曲。瘀态:活血利水降压可选茺蔚子、益母草、当归、三七;活血通络降压可选地龙、水蛭、蜈蚣［11］。

3.3除“因”

代谢性高血压的“因”是肥胖，正确认识肥胖，分清虚实，积极采取运动、控制饮食、服用药物等方法降脂消膏、遏制肥胖的进展，对代谢性高血压的发展犹如釜底抽薪，百利而无一害。

3.4防“果”

代谢性高血压的“果”，相当于高血压之“革”态。无论是代谢性高血压还是其他原因引起的高血压，其后期都会使脉络瘀阻、硬化，对心、脑、肾等靶器官造成严重损伤。为了延缓、避免“果”的出现，在治疗时提早活血通络，预防心脑血管疾病的发生。在治疗时早期调气血，中期软脉活血，晚期掘脉化瘀。调气血时重上焦，可用丹参饮之属。活血通络时重中焦气机的升降，兼以化痰，可用桃红四物、地龙、水蛭之属。化瘀软坚时注重脾肾的亏虚，可用大黄虫丸加仙灵脾、枸杞子之属。

3.5察脉

代谢性高血压病变的基础病位是脾胃肝，但随着病程的进展，其他脏腑亦会受牵连，形成本虚标实的大环境，虚者在脾肾，实者在肝肺。根据脉象鉴别其所处的状态及发展程度具有重要意义。周强等［12］在仝小林教授临床案例的基础上，总结出弦数、弦细、洪而浮、洪而沉、洪而涩、弦滑数、沉细弱7种脉象分别对应高血压常见的肝经实热、肝阳上亢、肺气失宣、肾气不化、血水不利、土壅木郁、土不制水7种证型。

中医将MS类比于脾瘅，代谢性高血压则可理解为脾瘅状态下的高血压。脾瘅以中满内热为核心病机，经历“郁、热、虚、损”4个阶段。仝小林教授在此认识的基础上，运用“态靶因果”的理念方法，抓重点，分层次，肥、糖、脂、压、酸同步调理。对代谢性高血压分期分型，以清肝泻浊消膏为核心治法;又根据代谢性高血压的病程及临床表现，提出在“土壅木郁”大状态下的“痰、热、水、瘀”四小态，并依据传统方药及现代药理研究，在不同态型下选择相应的降压靶药。这种古今融合、除因防果、态靶结合的治疗方式为代谢性高血压及其他现代疾病的治疗开辟了一条新的思路。