翁维良活血化瘀治疗烟雾病验案举隅

脑底异常血管网病是单侧或双侧颈内动脉远端、大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞，伴脑底部和软脑膜形成细小密集吻合血管网的特征性异常脑血管疾病，脑血管造影显示密集成堆的小血管影，酷似吸烟吐出的烟雾，故又称烟雾病［1］。临床表现为反复晕厥、偏瘫、偏身感觉障碍等，症状反复发作，死亡率为4.8%～9.8%［2］。临床根据患者个体情况选择治疗方法，以对症治疗及旁路手术治疗为主，进而促进侧支循环形成改善脑供血，但对手术的技术及时机要求很高，且有一定风险［3］。中医药活血化瘀治疗，在改善症状、控制病情、建立侧支循环方面有一定疗效，笔者有幸跟随翁维良老师门诊，现将翁老门诊治疗烟雾病案例介绍如下。

1病案举例

患者，男，40岁，2014年9月14日初诊。患者2011年因右上肢及双足无力，口眼㖞斜，意识丧失，醒后伴轻微语言障碍，就诊于当地医院，头部MＲI诊断为脑梗死，治疗好转后出院。之后反复出现左手抽搐、四肢无力，头痛，情绪波动明显，多次就诊于当地医院，误诊为脑梗死后遗症，疗效欠佳。2014年8月上述症状加重，于中国人民解放军154医院住院，头颅、脑动脉血管成像MＲA:左侧额顶叶多发新鲜腔隙性脑梗死，左侧侧脑室旁、左额叶、顶叶陈旧性脑梗死;头颅部血管CTA:双侧大脑中动脉M1段及右侧大脑前动脉A2段闭塞并邻近异常血管网形成，考虑烟雾病，双侧大脑后动脉P1段、基底动脉、双侧椎动脉纤细，左侧颈总动脉分叉处及颈内动脉C5段混斑形成，管腔无狭窄。诊断为烟雾病，对症治疗后症状缓解。刻下症:每因紧张、劳累、失眠后出现左上肢、左下肢抽搐，头痛，头晕健忘，间断出现一过性意识丧失，发作性左侧头部麻木，时有吐字不清，流涎，口苦，疲倦乏力，右下肢无力明显，活动严重受限，情绪波动严重，眠差，眠中易醒，舌苔黄腻，舌质紫暗，脉弦细。西医诊断:烟雾病，腔隙性脑梗死;中医诊断:头痛;辨证:气虚血瘀，肝阳上亢;治以疏肝理气，活血通络;

方用翁老师临床经验方清窍活血汤合冠心4号(黄芪、丹参、川芎、三七粉、红花、赤芍)加减，方药组成:天麻12g，地龙12g，夏枯草12g，菊花12g，盐杜仲12g，川牛膝15g，郁金12g，黄芪15g，三七粉3g，丹参15g，川芎12g，红花12g，赤芍12g，路路通15g，鸡血藤15g，生蒲黄15g，合欢皮15g，五味子10g，伸筋草12g，炒神曲15g，麸炒薏苡仁15g，柴胡10g。60剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2014年11月9日二诊:患者服药近两个月，期间左上肢、左下肢抽搐未发作，未出现一过性意识障碍，头痛减轻，下肢体力逐渐恢复，仍有吐字不清，反应迟钝，急躁易怒，纳食可，眠尚可，二便调，舌质暗红，舌苔白，脉沉。

上方去生蒲黄、合欢皮、五味子、伸筋草、炒神曲、麸炒薏苡仁、盐杜仲;加络石藤15g、益智仁12g、牡丹皮12g、薤白12g、生山楂15g、石菖蒲12g。90剂，水煎服，每日1剂，分2次服。2015年3月29日三诊:患者头部左侧麻木较前明显改善，体力明显改善，双下肢无力好转，每天走路1万步，仍头晕健忘，腰痛，流涎多较前明显减轻，急躁易怒，口苦，眠中易醒，多梦，纳可，二便调。舌质紫红，苔黄腻，脉沉弱。

二诊方去络石藤、益智仁、伸筋草、薤白、生山楂、石菖蒲，加银柴胡10g、生蒲黄15g、狗脊15g、葛根15g、蒺藜12g、五味子10g。60剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2015年6月10日四诊:服药后急躁易怒等症状缓解，头晕症状减轻，现自觉记忆力下降，寐差易醒，梦不多，纳可，二便调。舌质紫红，苔薄白，脉沉弦。每天仍坚持走1万步。《跌打损伤方》

在上方基础上去柴胡、银柴胡、红花、牡丹皮、生蒲黄、蒺藜，适逢夏日，加用广藿香12g、佩兰12g、荷叶12g以清热化湿，另加党参12g、太子参10g、续断12g、络石藤15g、白薇12g、白芷12g。90剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2016年1月10日五诊:患者无不适主诉，每天坚持活动，体力恢复如常，情绪明显较前好转，纳可，眠佳，二便调，舌苔白，舌质暗红，脉弦。前方去广藿香、佩兰、荷叶、鸡血藤，加钩藤12g、地龙12g、生杜仲10g、夏枯草10g。90剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2016年7月3日六诊:患者症状明显改善，未再出现肢体抽搐及一过性意识丧失，头痛头晕缓解，体力恢复如常，情绪好转，失眠等症状改善。为巩固疗效，守法守方，前方加藿香12g、佩兰12g、淡竹叶12g、荷叶15g以清化暑湿，加苏木10g以巩固活血化瘀疗效。60剂，水煎服，每日1剂，分2次服。定期随访。

2讨论

本案患者自2011年起反复出现不明原因的脑血管疾病，2014年确诊为烟雾病，病程长，病情复杂，且患者生活受限，情绪波动明显。翁老根据四诊辨证诊断为头痛，气虚血瘀、肝阳上亢，治以疏肝理气、活血通络，方用清窍活血汤合冠心4号为主方［4］，随症加减。诸多疾病均存在情志失调，肝郁气滞化火，因此翁老主张从肝论治，以天麻、菊花、夏枯草清肝热、平肝阳，柴胡、牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝气、清肝火。由于“百病多瘀”“怪病多瘀”，且肝阳上亢，气血逆乱，扰动血脉，易形成血瘀［5-6］，故烟雾病多属血脉瘀阻致病，因此在平肝潜阳同时，翁老常加郁金、红花、丹参、川芎、赤芍等活血化瘀之药。患者气虚症状明显，下肢乏力，无法行走，因此翁老加用冠心4号方，以黄芪、三七粉益气活血，通脉止痛，使正气得复，气行血行。

烟雾病属脑血管疾病，翁老非常重视对脑血管的保护，尤其是对已发生脑血管疾病的患者，伴发肢体抽搐、麻木、活动不利等，治以活血通络法，常用络石藤、路路通等［7］。络石藤专于舒筋活血，路路通通经利水。翁老认为脑血管疾病属中医学“络脉”范畴，因此临床应用藤类药物为主以通络，配伍地龙等虫类药搜剔络脉，共奏活血化瘀之功。另外，烟雾病患者大多出现明显的情绪波动，伴不寐、多梦、焦虑、抑郁、急躁易怒等，造成肝气郁滞，疏泄失职，肝魄失于调摄，影响心神，故在疏肝理气、活血通络过程中尤应注重安神定志［8］。在长期的临床实践中，翁老提出“心肝同调”理论，通过疏肝理气，解郁安神，调畅气血，安神定志，心静则神安，神安则气足，气足则血旺，血气流畅，从而稳定病情［9］。对于本案患者的失眠症状，翁老使用银柴胡、柴胡、牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝理气、清肝降火，在此基础上加用五味子以解郁安神，体现了“心肝同调”理论的应用［10］。翁老运用活血化瘀法治疗烟雾病效果明确，治疗过程中注重疏肝理气、活血通络、心肝同调，使气血阴阳趋于协调平衡，稳定患者病情，提高其生活质量。

作者简介:张菀桐，女，26岁，博士研究生，住院医师。研究方向:心血管疾病的中医诊疗。