史大卓辨治阵发性快速心律失常经验

阵发性快速心律失常属中医学“心悸”范畴，西医治疗包括药物和介入干预，虽然多数患者的病情可以控制，但容易复发。中医药治疗阵发性快速心律失常从整体入手，在四诊辨证治疗的基础上，同时注意心功能、心肌供血等方面的变化，较单纯西医治疗具有优势［1-2］。史大卓教授从事中西医结合治疗心血管疾病临床工作近30年，在诊疗阵发性快速心律失常方面积累了丰富的经验。

1病因病机

史大卓教授认为阵发性快速心律失常除脏腑实热或外感发热引起的心动过速外，其病机以气虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心多见。即使是因风湿热、病毒性心肌炎引起的心动过速，临床亦以气虚或气阴两虚兼有虚热较为多见。因此，史大卓教授认为阵发性快速心律失常并非均属热证或虚热证，不应一概采用苦寒清热或甘寒清热药治疗;其病因病机虽因患者体质禀赋及感邪的性质不同，症状纷繁，但基本病机为气血不调、血脉不和、脉气不相顺接而致心脏节律紊乱;且阵发性快速心律失常时发时止的特点，与虚风内动、忽动忽止的特点颇为相似。因此，临床治疗应注重调和心脉、宁心安神、燮理阴阳和柔肝熄风。

2辨证治疗

2.1调和心脉

阵发性快速心律失常，无论气虚、血瘀，还是阴虚痰热内扰，调和心脉使脉气顺接是治疗的目的。调和心脉，史教授除根据临床虚实辨证用药外，在治疗过程中尤其注重活血调营。其认为活血调营之法应以养血活血、偏于甘温为主，药用当归、鸡血藤、红花、焦山楂、川芎等，不应过用寒凉或温散，以免寒凉遏其脉气，温散耗伤心血。心律失常发作时，脉象多表现为数或细数或滑数，史教授认为阵发性快速心律失常的脉数多以虚为主，虚不摄脉，即可致数，故当用甘温。若偏于甘寒或苦寒，反致遏其心气主血脉之用，不利于脉气的顺接。对脉数或弦数有力者，亦当辨证使用甘寒或苦寒药清心脉邪热，使实热清、心神静，血脉调和。

2.2宁心安神

史教授认为心主血脉和主神志是相辅相成的两个方面，神安则心气调和。在治疗阵发性快速心律失常时，其将安心神之法分为直接和间接2种。《雷公炮炙论》

2.2.1直接安神:用酸枣仁、夜交藤、远志、柏子仁、珍珠母、生龙齿等。

2.2.2间接安神:①清心火:心火内扰、心神不安，必影响脉气运行，心火清则神安，脉气才易复正常。心火又有实火和虚火之分。清实火用黄连、苦参等，黄连善清心火、坚心阴;苦参苦寒清心火，坚心阴，古书有苦参清心火功如黄连的记载。此2味药药味极苦，汤药煎服，胃弱者较难接受。此时，史教授常用黄连素片代替，但效常不如汤药。胃强者，苦参可重用至15～30g［3］，具有较好的清心火和抗心律失常作用。清虚火则用地骨皮、生地黄、白薇等，亦可在养阴的基础上，加少量黄连、苦参以清心之虚火。②敛心气:心气内守，才能正常主血脉运行。心神不安，易致心气外散;反之心气耗散，心神也不易内守。史教授在用药于敛心气时，多以酸甘相合，如炒枣仁、五味子、浮小麦等和甘草配伍。心悸易惊者，则用珍珠母、生龙齿等和五味子配伍以潜敛心气。③调肝:肝气郁结、情志忧郁，或病久不愈、焦虑不安，皆可影响心神。史教授通常采用疏肝解郁法，药用甘松、香橼、香附等，通过疏肝调肝，以取安神之效。此外，羌活辛散、调肝，亦可小剂量应用。《金匮要略》载羌活可治奔豚气。奔豚气，心下突发、气上冲逆，时发时止，甚似西医描述的阵发性快速心律失常。现代中医临床医家用羌活治疗阵发性快速心律失常，显示有一定效果［4］。

2.3燮理阴阳

女子以血为本，妇女“七七天癸竭”，阴血亏于下，虚火扰于上，常出现心悸不宁(期前收缩或阵发性快速心律失常)、阵发性烘热汗出等更年期症状。此时，史教授常用当归、枸杞子、鸡血藤、丹参、生地黄等养血和血药配伍疏肝解郁药如香附、白蒺藜、合欢花等，在此基础上，佐以莲子心、珍珠母、炒枣仁、茯苓等清心安神。史教授惯用二仙汤(仙灵脾、巴戟天、仙茅、当归、黄柏、知母)加甘松［5］、苦参、五味子、酸枣仁等治疗更年期妇女阵发性快速心律失常。二仙汤温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任，用甘温补肾药和养阴(坚阴)清热药黄柏、知母配伍，寒温相济，调理阴阳。妙在方中之当归，当归养血活血，归十二经。盖阴阳相济、冲任相交，需籍脉道以通路为用。

2.4柔肝熄风

心律失常，临床常从气血论治，鲜有从内风施治者。史教授通过长期临床观察发现，部分阵发性快速心律失常患者常有多忧多虑、熬夜等习惯，致肝阴血暗耗，虚风上扰。此外，阵发性快速心律失常时发时止，和肝风致病的特点相似。因此，在治疗阵发性快速心律失常时，十分重视柔肝熄风。临证常用当归、白芍、天麻、生地黄、枸杞子养血柔肝，用钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝熄风，在此基础上，结合临床辨证，配伍活血调脉、养心安神药，常获良效。

3病案举例

患者，女，55岁，因心悸1年，加重1个月，于2016年8月9日初诊。刻下症:心悸，胸闷气短，时欲叹息，与运动无关，夜间易醒，纳可，小便调，大便偏稀，舌质淡，苔薄白，脉细弱。心电图提示:窦性心动过速(心率110次/min)，轻度ST-T改变。西医诊断:窦性心动过速;中医诊断:心悸(心气不调);辨证:气血两虚，心神失养。治以养血益气安神，方药组成:黄芪20g，党参20g，红花10g，当归20g，麦冬20g，桂枝10g，赤芍20g，丹参20g，香附10g，酸枣仁20g，远志6g，炙甘草10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2016年9月13日复诊:患者服上方1月余，诉心悸较前明显改善，仍有气短，汗出明显，纳眠可，二便调。上方去酸枣仁、远志，黄芪加至30g，加五味子10g，增强补气敛气之效。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2016年12月19日复诊:患者服上方3月余，诉病情平稳，已无心悸，舌淡，边有齿痕，脉沉细。复查心电图:窦性心律，大致正常心电图。上方加炒白术20g、茯苓30g、山药20g，以益气健脾，续服7剂。2016年12月30日复诊时患者诉病情稳定。

来源：北京中医药作者：张璇曲华柴华张莹史大卓