中风火毒证历史沿革及临床辨识

中风病的描述最早见于《内经》，之后逐渐形成了基于风、火、痰、瘀、虚等为主因的辨证体系，其中火(热)、火毒作为中风急性期的主要致病因素，已被广泛认可。中风急性期患者多见面色晦暗，脉疾、舌红、苔黄腻等火热亢盛之象，甚而发展为高热、烦躁或昏迷等火毒证表现。然而火毒的历史沿革尚不清晰，临床辨识不够明了。笔者对其进行梳理，以丰富和阐明中风病因病机理论。

1历史沿革

1.1火毒的概念

久热为火，火为热之极，毒为火之聚。《黄帝内经太素·十二水》曰:“火毒入身，诸骨枯槁，经脉溃脓，名为恶火之病。火无善恶，火壮伤多，故名恶火也。”首次提出“火毒”一词，“火毒入身，诸骨枯槁”提示火毒致病之酷烈。古代医家多用火毒描述“疮疡脓介”“痈疽”“痘”“疫”等病病因病机。《圣济总录·伤寒发豌豆疮》曰:“凡伤寒热毒内盛，多发疱疮者……其毒则轻，若紫黑色作根，隐隐在肌肉里者，其毒则重，甚者周匝遍身，五脏七窍皆有也”，提出疱疮由热毒所致，且根据疱疮表象可辨毒之轻重。《验方新编·疔疮部》曰:“上中下三发背，皆由火毒而成……总以高肿、红活、焮痛者为顺，若漫肿塌陷、焦枯紫黑者为逆”，概括了火毒致病特点。以上论述说明火毒在古代多用来描述外来之毒，火毒致病具有弥漫性、酷烈性特点。

1.2历代医家对火毒与中风关系的认识

关于火毒与中风的关系，也历经了各代医家的验证。《素问·至真要大论》曰:“诸热瞀瘛，皆属于火……诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”表明各种因热则致的头目昏蒙不清、筋脉瘛疭抽搐的病症，大多与火有关。火性炎上，冲逆升腾，易内扰心神，上犯清窍。火为热之极，火热亢盛，燔灼肝经，引动肝风，风胜则动，临床可见痉厥、抽搐、颈项强直、角弓反张，并伴有高热、神昏、谵语等症。口噤，鼓颔颤栗，心神惶恐不安，犹如神明失守，此为火邪内蕴不得发越，阳气被遏而不能外达的真热假寒之象，乃因火热之邪内郁，不得外伸，阳极似阴。临床除见口噤、颤栗以外，尚有烦躁、口渴欲饮、大便秘结、腹胀肤热等症，以致火扰神明，而为心神不安。当火毒邪盛正气抗争而不能胜时，往往可见恶寒颤栗、口噤鼓颔、惶恐不安之症，继而出现高热、神志不清，甚或昏迷。东汉·张仲景在《伤寒论·失音不语》中云:

“火热薰灼心肺，所以神昏，即中风、喉喑、舌喑，亦不外乎此也……此热毒郁发，表里上下不通也”，指出了热毒与中风的关系。

金·刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出“六气皆从火化”理论。其认为六气之中，火热占其2种，而风湿燥寒诸气在病理变化过程中皆能化火生热，而火热也往往是产生风、湿、燥的原因，治疗上“当以热证辨之”。对于中风发病的认识，刘完素指出:“因情志所伤皆属火热，故将息失宜而致心火暴甚，火盛伤阴而致肾水虚衰，水衰则阴虚阳亢无制，而猝然中风昏仆”“中风偏枯者，由心火暴盛而水衰不能制，则火实克金，金不能平木，则肝木胜，而兼于火热，则卒暴僵仆”，明确了火热致中风说。元·李东垣指出，“中风者，非外来风邪，乃本气病也”，从病因学角度强调中风由机体自身的脏腑经络、气血阴阳等功能失调所致，与外来风邪并无特殊联系。明·张介宾《景岳全书·非风》曰:“非风一证，即时人所谓中风也……本皆内伤积损颓败而然，原非外感所致”，认为中风为内邪致病。清·李用粹《证治汇补·似中风》指出:“肥人多痰，瘦人多火，煎熬津液……蓄积成热，热极生风，亦致僵仆，故曰类中。”可见多痰或多火均可使痰液蓄积化热，热盛生风，风火痰热，横窜经络，蒙蔽清窍，以致卒然僵仆倒地，并见㖞僻不遂等症。由于此类证候属风从内生，而非外中风邪所致，故称作“类中”“类中风”。清·张秉成《成方便读》曰:“毒者，火邪之盛也”，对火毒与火的关系进行了阐释。

王永炎院士提出中风病“毒常蕴热，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热蕴蓄不解成为火毒”。邵念方［1］指出，热毒是火热痰瘀从量变到质变的结果，中风病则为热毒犯脑损络所致。中风病中的热毒之邪是由火热痰瘀演化而来，除具火热之性、寓痰瘀之形外，又具有性猛烈、致病强、喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明等毒邪致病特点。赵海滨等［2-4］认为，内生热毒为中风病发生的关键因素，其形成与演变大体经历隐匿态、显现态、极变态三期，其致病具有骤发性、酷烈性、火热性、兼夹性、善变性、顽固性等特点;热毒内炽、痰瘀交阻、犯脑损络为中风病的病机。陈志刚等［5］根据近20年发表的文献，将内毒的种类进行分类，其中居于前5位者分别为火(热)毒、痰毒、瘀毒、癌毒、水毒。火毒为病多处于疾病的加重恶化或危重阶段，并非疾病的全过程［6］。张志辰等［7］基于数据挖掘方法发现，中风急性期火毒证有别于传统的风火痰瘀虚，发病3～5天是火毒证的重要时期。专家问卷调查表明，内毒致病不同于一般的致病邪气，其危害更广，发病速度更快，病情大多危重而猛烈;缺血性中风存在以热势较盛、病情变化剧烈的火毒致病的特征［8］。黄宇虹等［9］研究发现，缺血性中风起病时，风痰瘀证占58.5%，而热证仅为27.3%。以上论述表明火毒证并非中风病始发证候，而是中风进展恶化的重要因素，也是难治难愈的关键。

2临床辨识

2.1中风火毒证临床表征

中风急性期火毒属于内生之毒，虽被历代医家所认可，但缺少对其主要临床表征的描述。火毒乃火热盛极状态，是火从量变向质变的转折点，因此火毒的临床表征必定兼夹部分火热表象，二者之间表征存在重叠，如何界定是目前较难回答的问题。《脉经》

火毒表征常见患者头面部眉角、额头部位初见白色脓点，范围局限固定，有痛感，随后出现脓疱，表面突起，色红，出现脓肿，属火热炽盛所致痈疔;若疮口被脓毒侵害，迅速发展，向四周蔓延，外表皮色不红，根盘散漫，无头无面，属火热盛极致火毒，为外来之毒侵入皮肉，导致疔漫肿无头，扩散不止，坚不化脓，病情凶险。有医者［10］认为，火毒证普遍存在内外科疾病中，如低热、盗汗、心烦、口干、口腔溃疡、小便短赤、心烦易怒为心火;干咳无痰、痰中带血、咽疼音哑、潮热盗汗等为肺火;便秘、腹胀、舌红、少苔、口干口苦等为胃火;口干咽痛、两胁疼痛、小便黄等为肝火;耳鸣耳聋、发脱齿摇、五心烦热、形体消瘦、腰腿酸痛等为肾火。黄世敬等［11］提出，火毒阳热易伤津耗气，表现出高热、面赤、口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结、脉洪数等症。若火毒极甚，元气大伤，则出现持续高热、大汗，甚至体温骤降、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等阳气暴脱危象。田杰等［12］则认为不能单纯以局部红肿热痛诊断热毒，如肺痈并不表现为局部红肿，但为火毒所致，其认为火毒一般发病急、来势猛、传变快、病程长、症状重，可表现为咯痰浓稠、大渴、舌绛或黑苔焦燥起刺且质地干涩苍老等。借鉴火毒在内外科疾病中的认识，有助于全面了解与掌握中风火毒证的临床表现。刘耀东等［13］认为中风患者出现半身不遂、口眼㖞斜、言语不利、便秘、腹胀、苔黄腻、脉滑等症状的多达80%以上，为中风火毒。王嘉麟等［14］认为中风火毒症状表现为肢体力弱迅速进展为肢体活动不利，甚至肢体完全瘫痪;或语言流利迅速进展为言语謇涩，甚至不语;或迅速出现口舌㖞斜、偏身麻木等;在上述变化的基础上，同时出现高热持续不退、便干甚至数日不解、躁扰不宁、口舌生疮或溃烂、口中异味、面红目赤、尿短赤或尿闭，舌红或绛或起芒刺、苔黄或燥或焦黑，脉数或弦数有力等。魏江磊［15］认为典型的火热中风病理过程表现为便秘、烦躁、面红目赤、舌红等症，进而热极生毒。

2.2中风火毒证临床辨识思路

本研究团队在综合历代医家的论述及现有研究基础上，综合临床观察得出，中风急性期火毒证主要表现为昏瞀、不语、目眵多糊、呼吸急促、口中异味、疾脉、面色晦暗、痰黄，其中，目眵多糊和面色晦暗属火毒证独有表征，火毒的主要的证候是热势不解和血压骤变［7，16］。中风急性期火毒证的临床辨识需在综合历代医家论述基础上，结合火毒致病的特性、临床宏观表征，并辅以现代微观指标进行。

2.2.1从火毒的特性辨识:火毒证不仅具有毒邪的常见特性，还兼有火(热)的特性。张允岭等［8］认为辨识火毒应抓住火毒证的主要特性:酷烈性、暴戾性、正损性。酷烈性指毒的致病力强，对人体造成严重危害，临床特征为病情危重、变证坏证多甚至死亡。暴戾性指毒致病来势凶猛、发病急骤、传变迅速，临床特点主要是发病急、病情传变快。正损性指毒致病必然耗损人体的气血阴阳等正气，引起脏腑的形质异常，临床表现出毒越盛、正越虚的特点，甚至出现亡阴亡阳的危候。另外应注重火邪自身炎热上行的特性。

2.2.2从宏观表征辨识:明确中风病火毒的产生由火(热)演变转化而来，火(热)从量变到质变的积累蕴化所成之火毒，其临床宏观表征既有火热的致病特点，如头晕、发热、口干口渴、尿黄、舌红苔黄腻等表现，又有火毒独有的临床特征，如来势猛、传变快、症状重、咯痰浓稠、大渴等。从中风发病的全程来看，火毒并非始终贯穿其中，而是显现于特定的疾病阶段———中风进展恶化期，因此对于火毒在中风病演变过程的时间需要有所辨识与把握。

2.2.3通过微观指标辅助辨识:毒来源于人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需要量而蕴积转化为致病物质，致病物质过多造成机体损伤，则是毒的初始形成。因此中风发生相关的物质基础，如氧自由基、兴奋性氨基酸毒性、酸中毒、钙离子超载、炎症反应、血管活性物质过度释放、细胞凋亡与自噬、坏死等，均可看作中医“毒”的生物学基础。火毒作为毒的一种，也具有毒的物质基础。但笔者认为从火毒的致病特性与宏观表征来看，火毒现代生物学基础与炎症反应相对应。炎症是机体对致炎因子产生的一种反应，其特征是炎症区组织产生渗出、变性、增生的病理过程，临床表现为红肿热痛和机能障碍，严重者出现休克、高热、寒战神昏、谵语或出现大汗淋滴、脉微欲绝之证。通过微观指标辨识火毒即指检测患者血清炎性因子而预测或评价中风的发病程度和预后。因此抓住炎症反应这一关键的中风发病环节，能够更好地进行火毒证的临床辨识。

火毒作为中风病进展和加重的重要病因病机，在这一动态过程中仍可体现出火和毒的致病特性，但其程度有差别。中风患者出现火毒证，不仅反映了病情的轻重程度，而且出现火毒相关物质基础的动态变化，因此中风火毒证的临床辨识很难用某一个特异性靶标解释，需结合火毒致病的特性、临床宏观指标，并辅以微观指标进行。

来源：北京中医药作者：刘雪梅张允岭