李东垣治心痛

李东垣创立了外感与内伤的辨证体系，尤其是内伤疾病，从损伤脾胃元气论治，创立脾胃学派，认为“内伤脾胃，乃伤其气;外感风寒，乃伤其形”，并提出了“脾胃内伤，百病由生”的观点，为治疗疾病提出了新思路，扩充了中医理论的内容。李东垣在阐述自身理论的同时，还“宗《内经》法，学仲景心”，多次引用《黄帝内经》中的原文，进而为自己重补脾胃的见解提供理论基础，如“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”。心为五脏六腑之大主，脾胃内伤亦会累及于心，故李东垣也从脾胃理论角度阐述了中医心病的病因病机以及治疗方法，其内容主要分布于《活法机要》“心痛证”、《东垣试效方》“心胃及腹中诸痛门”、《兰室秘藏》“心腹痞门”以及《脾胃论》“安养心神调治脾胃”等篇章中，本文仅就从脾胃论治心病之理论、治法方药等作一探讨。

1心痛

心是人体脏腑中非常重要的脏器，“心者，君主之官”“心者，五脏六腑之大主”，它将各个脏腑联系在一起，分工合作，构成一个有机的整体。《黄帝内经》中对心痛的病因论述可分为内因、外因两种，外因包括“寒气客于背俞之穴则脉涩，脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，“热争则卒心痛”［1］1－4等;内因则包括六经传变、脏腑受累、饮食劳倦等。《伤寒论》也有较多篇幅论述心痛病因及胸痹心痛证治。而李东垣更重视从内伤的角度分析疾病，认为外因也是通过损伤元气而致病，并将《黄帝内经》中的条文与自己的理念相结合，进一步阐述对心痛的认识，曰“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”［1］5－13。他还在《活法机要·心痛证》中提出“诸心痛者，皆少阴厥阴气上冲也”［2］152。《医学入门·卷五·心痛》曰:“厥心痛先问新久，真心痛因内外邪犯心君，一日即死;厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之支脉，谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则生厥也”［3］，可见此处李东垣所谓心痛并非指真心痛，而是厥心痛。脾胃与心生理功能上相互关联，病理上相互影响。《素问·厥论》曰:“少阴之厥，则口干溺赤，腹满心痛”;“厥阴之复，少腹坚满，里急暴痛，……厥心痛，汗发呕吐，饮食不入，入而复出”，可见少阴厥阴所致之厥心痛都会伴有脾胃功能的受损。李东垣认为，心火与脾土为相生关系，两者患病可相互影响，无论是母病及子还是子病及母，都因“至而不至”不及所致，其病理表现主要有虚、实两种。虚者，先由脾胃虚损，使心失所养，而心火衰微，更无力温养脾土，使脾胃机能更加紊乱，即所谓“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也”［1］5－13;实者，是相对于“火不生土”而言，并非单纯实证，其形成必有脾胃虚弱在先，各种致病因素导致“心火亢盛，乘于脾土之位，亦至而不至，是为不及也”［1］43－44。并根据病因的不同，将心痛分为以下三种类型。一为热厥心痛。患者表现除“身热足寒”外，尚可引起心痛，甚则“烦躁而吐”，“其脉浮大而洪”。可知病因为体内虚火随少阴厥阴之气上冲心胸，引起心痛，所以身虽热而足寒，脉虽洪大却偏浮。治疗以泄上冲之火为主，先针刺太溪穴及昆仑穴，李东垣谓之“引胃气出行阳道，不令湿土克肾水”，既可滋补肾阴，又可安神清热，引热下行而解心痛。再服金铃子散，既可疏肝气泄内热，又可活血而止心痛。且李东垣更提出，痛止之后，服枳术丸，以令脾胃和，气机升降如常，而余邪不可更犯。

二为大实心痛。患者因大怒或情志不舒时骤然进食而突发心痛，可伴或不伴大便秘结，长期不解，会出现胸闷、胸胀，按之更痛，不能饮食。病因主要是胸中气机郁滞，不得疏泄，当心作痛。治疗“急以煮黄丸利之”，使壅滞的气机有所出路，利后再予“藁本汤止其痛”，胸中郁气散尽，则心痛自解。

三为寒厥心痛。患者“手足厥逆而通身冷汗出”，“气微力弱”，大小便利而不渴。“久病无寒，暴病非热”［2］221－223，新病寒厥因外感寒邪暴伤体内阳气，阳气虚弱无力外达则手足厥逆而气微力弱，脾阳虚衰无力升清致清浊之气升降失常，肾中浊阴之气厥逆上攻，引起心痛。故用术附汤暖其水土二脏而散寒邪，水土一暖，则阳气复而寒邪散，浊阴之气尽陷于下，诸症可解。

从上述论述中可以看出，李东垣在论治心痛或其他疾病时注重析病因、问新久、分缓急、定治序。首先要区分不同心痛的病因，如寒、热、虚、实，以此来决定治疗方向，热则泄热，寒则温养，实则泄之，虚则补之。问新久实质上也是辨别寒热虚实的方法，“厥心痛先问新久”，“是知久病无寒，暴病非热也”。而在用药上，急则治其标，病发时以祛疼痛为首，无论是金铃子散、煮黄丸还是术附汤，均以祛除导致心痛的直接病因为主，且谨遵张仲景用药之度，“以知为度”，“中病即止”，同时注意顾护脾胃;缓则治其本，当心痛缓解之后，再从疾病的根本入手，或温补脾胃，或调畅气机，以绝发病之源，而使邪不再犯。同时注重针药结合，他还引用《黄帝内经》中对心痛的针刺方法，如“厥心痛……，肾心痛也，先取京骨、昆仑，发狂不已，取然谷……，胃心痛也，取之大都、大白……，脾心痛也，取之然谷、太溪”等，如此针药结合，不但可以增强药效，还可以协助疏理气机，增强治疗效果。