风湿性心脏病案

风湿性心脏病案

刘某，男，59岁，2014年2月25日初诊:风湿性心脏病，左心房血栓形成，每天下午6点左右或夜间恶寒发热一个半月，T:39～41℃。患者曾于南京某医院治疗月余，发热一直未控制。现胸闷斜躺，不能平卧，下肢轻度浮肿，饮食尚可，二便尚调，舌苔白腻，脉细弱。

药用:北柴胡50g，炒黄芩25g，党参15g，姜半夏10g，炙甘草10g，生姜15g，红枣15g，7剂水煎服。二诊:从服上方第二剂开始，体温逐渐下降，昨天体温正常，咳嗽痰白质稀，下肢仍有浮肿，大便正常。

药用:生麻黄10g，桂枝10g，炒白芍10g，干姜10g，细辛6g，五味子10g，姜半夏10g，葶苈子15g，红枣15g，炙甘草6g，生姜15g，7剂。三诊:咳嗽减轻，痰量减少，下肢肿亦减，舌苔白腻，脉细弱，效不更方，上方加茯苓30g，续服7剂。四诊:咳嗽基本减除，体温正常，自觉无发热。予苓甘五味姜辛汤调理善后，药用:茯苓30，桂枝10g，炒白芍10g，干姜10g，五味子10g，姜半夏10g，细辛6g，杏仁10g，陈皮6g，炙甘草6g，生姜15g，红枣15g，7剂。

按本案患者基础病情复杂，突出症状为每天下午6点左右或夜间恶寒发热，热势还挺高。《灵枢·顺气一日分为四时》黄帝曰:夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚，何也?岐伯曰:朝则人气始生，病气衰，故曰慧;日中人气长，长则胜邪，故安;夕则人气始衰，邪气始生，故加;夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。这里是根据人体正气盛衰来解释疾病的发展，从病机上看与小柴胡汤血弱气尽，正邪纷争是有契合之处的。下午或夜间发热，也可以看作是一种“休作有时”，同时患者又有胸闷通，故运用大剂小柴胡汤取效。赵教授特别指出，对于热势甚高而有柴胡证者，柴胡一定要重用，本案柴胡用至50g并无任何不良反应，反而取得速效。