六经辨治冠心病的临床应用探述

经方是指载于《伤寒杂病论》之方，经后世整理又分为以“六经辨证”为主的《伤寒论》和以“脏腑辨证”为主的《金匮要略》。且“胸痹”“心痛”在书中早有详细记载，而“阳微阴玄”“太过不及”为其病不可或缺的特点。其病以痛为要，且《素问·举痛论》有云:“痛而闭不通矣”“脉泣则血虚，血虚则痛”，故本病虚实互相影响，病机复杂。张仲景首创六经辨证之先河，涵盖外感、内伤之病，全面广泛，下面对六经辨证冠心病的常用经方的临床应用探述如下。

1六经辨治冠心病

1.1“太阳经”方证论治太阳病以“脉浮，头项强痛而恶寒”为脉证提纲，《难经·十四难》亦有云:“损其心者，调其营卫”。且太阳病多与它经传变，此经多有“表”象，与现代医学中因“寒冷”等外界因素诱发不谋而合，但终与表证不尽相同，故应用时尤亦注意“发汗解表”的剂量，避免伤正而加重冠心病的发生发展。此经中，由于桂枝汤这一方证中桂枝－甘草以及桂枝－芍药这一经典配伍，故将含这此配伍的《金匮要略》中的部分方证列入其中。

桂枝茯苓丸证侧重于合病瘀血，对改善不稳定型心绞痛［1］症状以及合并血脂异常［2］的患者疗效稳定。小陷胸汤证以“正在心下，按之则通，脉浮滑”为辨证特点，多为痰热互结于下之轻证，可治疗不稳定型心绞痛的症状、降低脂肪因子抵抗素水平［3］，其加味对急性心肌梗死亦有良好的干预作用［4］。且原文指出“先煮瓜蒌”。半夏泻心汤证以“满而不痛”为要，侧重气机调理，可用于缓解心绞痛症状，且司春婴等［5］提出“运脾化痰”“活血化瘀”之法为其治疗胸痹的主要特点。黄芪桂枝五物汤证强调合病血虚，此方不仅可缓解胸痛症状而且可减少硝酸甘油用量［6］。另外，桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、炙甘草汤证、苓桂术甘汤证均可起到改善心律失常之效。此效得益于“桂枝—甘草”这一经典辛甘化阳之配伍。《绛雪园古方选注》曰:“桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气。”故心阳得复，心脉则安，心悸乃平。且现代药理研究证实，此配伍可起到兴奋与抑制窦房结冲动的双向作用［7］。此配伍具体是起到兴奋还是抑制之效，暂无量化标准，还应参考方中其他药物配伍。若方药以“升阳鼓动”配伍为主，则此效偏于“兴奋”，若方药以“镇心安神”配伍为主则偏于“抑制”。此配伍好比两效之载体媒介，具体功效还应视其他君药为重要契机。现对此类方证之间的差异加以论述如下:桂枝甘草汤证“叉手自冒心”“心下悸，欲得按”的病机基础为心阳不足、心脉失养，此方证为此类配伍的基本底方。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证在桂枝甘草汤证病机基础上复现“烦躁者”，对治疗室性早搏、房颤、房室传导阻滞等疗效显著［8］。临床中多用于明显“焦虑”情绪的患者，女性尤为适合。炙甘草汤证为典型心脉失养导致心阴阳两虚“脉结代，心动悸”的证治，且原文提倡清酒煎服以增药力。苓桂术甘汤证则以“心下逆满，气上冲胸”为要，除上述疗效外，此方加味联合西药亦可减少心绞痛发作、改善相应伴随症状［9］。

1.2“阳明经”方证论治阳明病以“胃家实是也”为辨证提纲，强调里实热证。但冠心病较少以阳明经单经起病，常由它经合病等。在此经中，冠心病多体现“热”“瘀”之象。栀子大黄汤证以“心中懊恼”为要，其清心除烦之效在改善冠心病心绞痛等中医证候、提高心电图疗效方面较为显著［10］。丁书文［11］提出现代生活环境及生活节奏易形成“郁火内伏”的体质，使热结、血瘀互搏为病，此方更适于治疗现代人的冠心病。桃核承气汤证热在下焦，瘀热互结，临床多用于冠心病室性早搏［12］。

1.3“少阳经”方证论治少阳病以“口苦，咽干，目眩也”为辨证提纲，与患者不良情绪诱发密切相关。冠心病在此经中多体现为感邪后入里化热或枢机不利之症，进行心血管外科治疗后的患者尤易出现此经病变。通条全身气机，使阴阳之气自如出入，精神得安为此经主要治法。柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”为其治疗冠心病之要，阳郁神不安，神扰心不定，故以“和法”治疗少阳寒热阴阳失调之汗症即冠心病心绞痛汗症疗效甚佳［13］，此类患者在心前区疼痛时常自汗出且时发时止时重时轻，多伴心烦等症，同时也可改善PCI术后患者合病焦虑状态［14］、室性早搏［15］。目前心血管外科手术日趋成熟，但术后则又为一病种，在大量西药治疗的过程中，更应重视中医药对患者身心的调养。鳖甲煎丸由柴胡桂枝汤合桃核承气汤以及消癥软坚之品加减为用，张秋英等［16］以“从络论治”为出发点，推测可能通过调节血脂、降低血液黏滞性而达治疗心绞痛症状之效。原方强调“空心服七丸，日三服”。

1.4“太阴经”方证论治太阴病多为脾阳虚，寒饮盛，痰湿蓄，导致气机升降无序。杨阳等［17］认为冠脉血管病变可能与脾虚痰浊的临床表现存在一定因果关系。“当温之”为此经主要治法，故本经中涵盖《金匮要略》中部分痰湿以需“温化”之方证。此经之方可治疗冠心病心绞痛症状，但各方又有轻重等不同功效:当归芍药散证是在补脾疏肝的基础上，共行瘀、痰、湿兼治之效［18］。栝楼薤白白酒汤证为《金匮要略》中治疗胸痹心痛的基本方，“喘息咳垂，胸背痛，短气”为其基本证治，对改善血脂亦可起到一定作用［19］。栝楼薤白半夏汤与上方相比，症状加重，祛痰化饮之力加强，对调节血脂水平亦有良效［20］。枳实薤白桂枝汤与上述两方相比，祛痰化饮之效更甚。若枳实薤白桂枝汤证偏虚寒者，可用人参汤。茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤为胸痹轻证“胸中气塞，短气”的证治，但茯苓杏仁甘草汤证多偏饮停，而橘枳姜汤多偏气滞。而两方合用可起到抗心肌缺血作用［21］。桂枝生姜枳实汤证与橘枳姜汤药味仅差一味，但作用却明显不同。桂枝生姜枳实汤侧重通阳化痰而止痛，而橘枳姜汤侧重行气宽胸而止痛。临床少有用之。薏苡附子散证适用于“胸痹缓急者”，其中对“缓急”二字的理解仍颇具争议，偏于“急”字则指病情危重，偏于“时缓时急”则意在湿郁其中。临床少以用之。乌头赤石脂丸证以“心痛彻背，背痛彻心”为用，寒凝阴结为其主要病机。与薏苡附子散相似，鲜有治疗冠心病的报道。

1.5“少阴经”方证治“脉微细，但欲寐也”为少阴病提纲，多为心肾阴阳虚损，既可导致冠心病的发生，又为其病的发展趋势。冠心病在此经中，多体现“寒”盛之象。“温阳法”作为八法之一，在治疗冠心病中意义重大［22］。四逆汤证在少阴病辨证提纲的基础上又有“心中温温欲吐”“手足寒”等一派阳虚的证治，不仅可改善心绞痛症状且联合此方服用西药可减少因西药扩冠而出现的凝血障碍［23］，安全有效。真武汤证“心下悸，头眩，身瞤动”“四肢沉重疼痛”皆为此证肾虚水泛之象，此方证因可抑制神经内分泌系统激活、减少炎性细胞分泌的途径从而逆转心室重构［24］，故在治疗心力衰竭方面疗效显著。

1.6“厥阴经”方证论治厥阴经为病，多为“阳并于上则热，阴并于下则寒”寒热错杂之证，条文中“气上撞心，心中疼热”的描述更似于冠心病之症。乌梅丸证用药甘辛酸苦，寒温共施，临床多用于治疗冠心病室性早搏［25］以及稳定性劳力性心绞痛［26］。当归四逆汤证以“手足厥寒，脉细欲绝者”为主证，血虚寒厥被公认为其主要病机，临床多用于改善心肌缺血［27］、缓解心绞痛［28］，而刘赞［29］则认为肝阳亏虚不升应是本证最基本病机，并强调了“肝阳”主生新血、除瘀血、防寒通脉在此病中的重要作用。

2总结与展望

经方在治疗冠心病等方面大放异彩，但仍存在诸多问题:①对“栝楼”与“瓜蒌”的认知。以“瓜蒌”检索的文献约为“栝楼”三倍，李鑫辉等［30］从记载时间以及“正、异”之分论此之差，即“栝楼”在先，“栝楼”更显底蕴深厚、名正言顺。②现多将原文中“丸剂”“散剂”改为“煎剂”，而此举对药物治疗本病疗效的影响并未作系统阐述。③样本数量较少，研究期较短。④应对阴性回报进行具体分析，亦可减少对此方的重复研究。

目前经方在治疗冠心病的过程中仍彰显出贵在辨证、随症加减、中西结合的独特优势，但现阶段研究多以“西”论“中”，将中医疗效及理论体系用西医加以论证，淡变中医传统，故着眼于以“中”论“西”则应是今后研究冠心病治疗的重要方向。

辽宁中医杂志作者：马镱洋庞敏