中医举隅心脏神经症常见证型验案

刚柔辨治心脏神经症常见四种证型验案举隅

心脏神经症又称功能性心脏不适，系神经功能紊乱所引发的心血管症状，是一种独立的躯体疾患的心身疾病［1］。心脏神经症多发生在青壮年时期，女性多于男性，尤其是更年期妇女。随着经济发展和社会压力的增大，本病发病率逐渐增高。中医虽无心脏神经症的病名，但对其认识较早，将其归结为“心悸”“惊悸”“胸痹”“郁证”等范畴，在许多古代医籍中都可以看到与此相类似的症状描述，如《素问·至真要大论篇》中提及的“心中澹澹大动”、《灵枢·本神篇》中的“心怵惕”以及《金匮要略》中提及到“惊悸”“心动悸”等。刚柔辨证［2］为中医心身医学创始人、中国中医科学院广安门医院心身医学科学术带头人赵志付教授自主创新的理论，该理论秉承了中医经典对心身疾病诊疗的理论精华，结合数十载临床经验，是一种结合情志与躯体因素对疾病影响的诊疗体系［3］，能更好地从心身合一、心身同治的角度对心脏神经症患者进行更为有效的治疗［4］。刚柔辨证对心脏神经症病因病机的认识较现代西医更加注重患者的个体化以及心理社会因素［5］对该病的影响，根据性格禀赋及心理社会背景因素辨证可分为“两纲四型十六证”，两纲即刚证和柔证，进而分为四型，即刚实证、刚虚证、柔实证、柔虚证。现举隅心脏神经症常见四种证型验案如下，与同道共同学习。

1刚实证案

患者某，男，39岁。2016年5月16日初诊。主诉心慌1年。患者1年前因工作压力大，加之父亲因癌症住院去世等原因，出现心慌，出虚汗，胸闷等症状，在安贞医院查冠脉CT、Holter等未见明显异常，服用西药及中成药等效果不佳。现心慌、胸闷发作较频繁，时有心前区痛，伴有气短，易激动，着急时胸部犹如火球一样，甚则背后发热，下肢麻，口发麻，伴有口干，口苦，心烦，眠差，食多易饥，大便黏，尿黄。舌红，苔黄腻，脉弦。平素性急易怒，从事出口贸易工作压力大，夫人性急，常有争执，对生活丧失信心。西医诊断为心脏神经症，中医诊断为心悸，证型为心肝火旺证。治法为泻肝清心，以黄连解毒汤加减治疗。药用(免煎颗粒):焦栀子10g，丹皮12g，黄连9g，黄芩20g，菊花12g，连翘10g，莱菔子30g，肉桂3g，生龙齿30g，炒枣仁50g，柏子仁50g，白芍10g，炙甘草6g。7剂，每日4次，三餐后及睡前冲服。1周后患者心慌、心烦有减轻，睡眠改善，大便正常，原方继服1个月后复诊，诉心慌心烦明显好转，胸中火热感消失，时有头胀头晕等，加天麻12g，石决明30g继服14剂后症状改善。

按此案为刚实证之心肝火旺证，病机为素体阳刚，烦躁易怒，肝脏机能亢进而致肝火上冲，多为急证、实证。由于肝火冲逆无制，影响他脏故病症较多，如王旭高所言:“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。”辨证要点:心悸心烦，甚则胸痛，面红目赤，口干口苦，性急易怒，大便干结，尿黄，舌红苔黄，脉数有力。因为此证为实热之证，故采用苦寒直折之法。治以泻肝清心安神法，方用黄连解毒汤加减。用药以焦栀子、丹皮、黄连、黄芩之焦苦以泻心火，菊花清肝平肝，生龙齿重镇安神以平肝，用酸味药白芍、炒枣仁以柔肝滋阴，加连翘以泻六经之火，莱菔子降气化痰，肉桂反佐调和药味。若胸闷胸痛明显，多夹痰夹瘀，兼见舌黯红，苔腻，夹痰者可加姜半夏、瓜蒌，夹瘀者可加丹参、赤芍;若多食易饥，肥胖，可加重栀子用量至20～30g;若肝火上冲于脑，加天麻、石决明等。

2刚虚证案

患者某，女，47岁。2016年4月21日初诊。主诉胸闷心慌5年余。患者从事销售工作，近5年来工作压力较大，且因琐事劳累生气等，出现胸闷，心慌，开始为中午出现，约几分钟可缓解，后来夜间也出现，发作逐渐频繁，在同仁医院诊断为非特异性ST－T改变，服用西药效果欠佳。现症见:胸闷，心慌，气短，后背痛，时有左侧颈部痛，入眠难，早醒，头晕，头枕部胀痛，眼干涩，眼部分泌物较多，手脚心发热，口苦，汗多，纳可，大便正常，尿频黄。月经延期。患者平素性急易怒，心烦，话多。舌红，苔薄白，脉弦。有甲状腺结节、子宫肌瘤、乳腺增生病史。西医诊断为心脏神经症，中医诊断为心悸，证型为心肝阴虚兼瘀血内阻证。治法以柔肝养心为主，方用芍药甘草汤合天王补心丹加减治疗。药用(免煎颗粒):白芍10g，丹参30g，柏子仁50g，炒枣仁50g，百合30g，首乌藤30g，炒白术30g，茯苓30g，焦栀子10g，丹皮12g，砂仁6g，鸡内金9g，赤芍10g，珍珠母30g，生龙齿30g，炙甘草6g，姜半夏6g。二诊患者睡眠好转，胸闷心慌有减轻，仍心烦，改白芍为20g。继续服用2个月而愈。

按此案为刚虚证之心肝阴虚证，病机为素体阳刚，七情刺激，郁怒伤肝，由肝火之实证日久热灼营阴致心肝阴虚。辨证要点:心烦易怒，心慌胸闷，两目干涩，两颧潮红，五心烦热，身烘热汗出，舌红少苔，脉细数等。治疗以柔肝滋阴、养心安神为法，用药配伍上应遵循“酸甘化阴以柔肝制刚”。方用芍药甘草汤合天王补心丹加减。方中白芍、炒枣仁甘酸质润，能酸泻肝旺兼养血补肝，百合、柏子仁能补助心气、滋水涵木，丹参补而不滞能滋阴养血，五者合用可柔肝之本，缓肝之急;辅以牡丹皮、栀子清心火，白术、茯苓、砂仁、内金、姜半夏等健脾和胃，龙齿与珍珠母以安神。若失眠严重者，生龙齿、珍珠母用量可至60g。若伴阳亢之象，如头晕头昏，时有头重脚轻如踩棉花感之症，可加石决明、代赭石。正如《临证指南医案》中言:“必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降。”若夹湿，兼见四肢困重，食少便溏，舌苔腻，脉细滑等症，可去栀子，加石菖蒲、白豆蔻。兼有多汗者，可加山萸肉、五味子等。

3柔实证案

患者某，女，29岁。2016年5月12日初诊。胸痛气短1年。1年前因生气后出现胸痛，后背痛，胸闷气短等症状，在唐山当地医院查心脏彩超、冠脉CT、心电图及胸片等未见明显异常，诊断为心脏神经症，服用美托洛尔未见疗效。现症见:胸痛，胸闷，后背痛，心慌，短气，善太息，头痛，头不晕，全身乏力，手足发麻，眠差，多梦，入睡不难，食欲不振，大便稀2～3次每日，小便正常，月经延期。在银行工作，工作压力大，性缓，易生闷气，先生性急易怒。身高160cm，体重75kg。西医诊断为心脏神经症，中医诊断为胸痹，证型为肝郁气滞血瘀。药用(免煎颗粒):柴胡12g，白芍10g，炒枳壳12g，香附10g，合欢皮15g，石菖蒲12g，郁金10g，川芎6g，制延胡索10g，炙甘草6g。服用上方2个月后复诊，诉服药后胸闷心慌等好转，现双侧下腹痛，月经量少，有血块，大便不成形。药用(免煎颗粒):柴胡12g，白芍10g，枳实12g，厚朴9g，小茴香12g，乌药10g，肉桂3g，熟大黄9g，莱菔子30g，高良姜12g，赤芍10g，丹皮12g，槟榔10g，炙甘草6g。服用7剂后病情好转。

按此案为柔实证之肝郁气滞证，病机为素体阴柔，情志不畅，肝气疏泄不及而郁结导致肝郁气滞证。即王旭高所言之肝气病:“肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝。”辨证要点:情志抑郁，善太息，胸闷胸憋，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女则可伴乳房胀痛，月经不调，舌红苔白，脉弦。治以疏肝理气法，方用柴胡疏肝散加减。配伍大法为辛甘化阳以疏肝制柔，用柴胡、香附、枳壳以疏肝理气，用郁金、合欢皮、石菖蒲等以行气化痰解郁，白芍佐之以柔肝，川芎、延胡索以条达肝气、行气活血。再诊时因慢性阑尾炎引起腹痛，故加小承气汤、槟榔等以破积行滞，经期量少有瘀血，加小茴香、乌药以温经散寒。若夹湿则见食欲不振，头晕嗜睡，恶心欲吐，四肢困重等症，可加陈皮、青皮、苍术。若化火，则可见两胁胀痛、灼热，烦躁易怒，口苦口干等症，可加栀子、丹皮。若肝气横逆犯胃，则可见胃脘、胁肋胀满疼痛，嗳气、呃逆、吞酸等症，可加苏子、苏梗、厚朴等。

4柔虚证案

患者某，男，36岁。2015年10月12日初诊。心慌6年，加重半年。6年前因工作压力大出现心慌，服用西药有好转。近半年因压力增大及生闷气等心慌加重，情绪低落，憋闷，外出活动有改善，静坐家中加重，记忆力下降，时有头晕，乏力，眠浅，多梦，食欲不振，腹胀，大便稀1～2次每日，小便正常。平素性格内向，易生闷气，不能发泄，夫人性急易怒。舌红，苔白厚，脉弦。西医诊断为心脏神经症，中医诊断为心悸，证型为肝郁心脾两虚。药用(免煎颗粒):柴胡12g，白芍10g，枳壳12g，香附10g，石菖蒲12g，郁金10g，炒白术30g，茯苓30g，砂仁6g，姜半夏6g，鸡内金9g，葛根30g，炙甘草6g。14剂，每日4次口服。二诊胸闷有好转，但睡眠浅，多梦早醒，加炒枣仁50g，柏子仁50g。三诊患者胸闷心慌有所好转，睡眠改善，有胃胀，嗳气，加苏子10g。继服用14剂以善后。

按此案为柔虚证之肝郁心脾两虚证，病机为素体阴柔，脾虚气弱，肝气不能正常疏泄，反而乘虚横逆克脾。辨证要点:倦怠懒言，情绪低落，少气乏力，心悸，胸闷胸痛，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡红苔白脉沉细。《金匮要略》中言:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。王旭高亦言:“肝气甚而中气虚者，当缓肝;肝气乘脾，脘腹胀痛，当用培土泄木之法。”故治当以疏肝健脾法，赵师选用逍遥散加减以疏肝解郁、健脾和胃。在药物配伍中以辛味为主，选柴胡、香附、枳壳之辛，配以炙甘草、茯苓、白术之甘味以散肝疏肝，因肝体阴而用阳，故在多组辛甘之品中需顾护肝体，选酸枣仁、白芍以防疏泄太过而伤阴，再配砂仁、鸡内金、姜半夏以健脾养胃。本证因肝气郁结日久见心脾两虚，生痰阻窍，故佐以理气化痰解郁之品，选用郁金、合欢皮、石菖蒲等以行气解郁，化痰安神。本证多兼寒证，可见喜热饮、畏寒、手足不温等症，可加高良姜、炮姜、肉桂等。

辽宁中医杂志作者：钞建峰赵志付