通窍活血汤治疗恢复期病毒性脑炎1例

病毒性脑炎是儿科较常见的由各种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，多发生于夏季，临床主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，病情轻者可自行缓解，危重者发病呈急进性，其中重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。西医治疗主要为对症及支持治疗，发热用退热镇痛药;有明显颅内压增高者，用甘露醇等脱水剂;抗病毒药物治疗，疗效尚难肯定，且对后遗症治疗效果较差。

1病案介绍

患儿，男，9岁。因间断发热伴腹泻6天，意识恍惚3天，抽搐1次，于2014年6月1日送入唐山市工人医院急诊科治疗，诊断为病毒性脑炎，予甘露醇、阿昔洛韦、干扰素等，脱水、降颅压、抗病毒治疗。患儿神志恢复，腹泻止，但持续发热，体温38～39℃，头痛，先后调整多种抗生素治疗，并排除药物引起发热情况。头置冰袋，头痛、发热略有缓解。症状持续1个月，转至天津儿童医院检查，脑脊液HSV-IgM(+)，血EBVCA-Igm弱(+)，诊断为病毒性脑炎恢复期。因患者家庭原因，放弃西医治疗，2014年7月17日至河北省唐山市丰南区区医院中医科就诊。刻下:发热，无恶寒，头痛，周身疼痛，乏力，纳呆，口干渴，喜冷饮，小便黄，大便溏。舌体瘦小，舌质红，少苔，中间剥脱;脉弦滑。体温38℃，神志清楚，精神萎靡，瘦弱无力，需扶持方能保持坐位。面色无华，周身皮肤干燥，毛发无泽，无汗，皮肤触痛感明显。左侧瞳孔直径4mm，光反射消失;右侧瞳孔直径2mm，光反射迟钝。心、肺、腹查体，未见异常;四肢肌力、肌张力正常;生理反射正常，病理反射未引出。辨证:温病(暑温)后期，余邪未尽，气阴两伤。治以清余热、益气养阴、滋阴潜阳，予竹石膏汤合三甲复脉汤加减，方药组成:竹叶12g，石膏4g，半夏6g，麦冬4g，人参12g，地黄12g，白芍6g，阿胶10g，火麻仁12g，生鳖甲6g，生龟板6g，甘草6g，粳米12g。3剂，水煎服，每日1剂。

7月20日二诊:患儿服药3剂后，精神较前好转，仍有头痛伴周身疼痛，日间体温37.5℃，夜间体温39℃，口渴多饮无明显缓解，并出现周身瘙痒。考虑发热及头身疼痛均呈昼轻夜重表现，且全身皮肤触之即痛，调方为通窍活血汤，方药组成:当归8g，赤芍4g，桃仁4g，红花4g，川芎3g，麝香2.5g，老葱3节，生姜3片，大枣5枚。3剂，水煎服，每日1剂。

7月23日三诊:患儿头身疼痛明显减轻，唯夜间发热，体温最高38.5℃，口渴感亦减轻。继服二诊方9剂。

7月31日四诊:患儿头身疼痛消失，发热已不明显，体温37.2℃，口渴明显改善。左侧瞳孔直径3mm;右侧瞳孔直径2mm，光反射均灵敏。仍身痒，纳呆，皮肤干燥无汗，大便时结。舌淡红，少苔;脉细数。因麝香价格较高，受患者经济条件所限，且患儿厌服汤药，故予血府逐瘀口服液(吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字Z10950063)及儿康宁口服液(太极集团重庆涪陵制药有限公司，国药准字Z50020541)，活血化瘀，调理脾胃。2个月后，患儿精神、饮食接近正常，未再发热，身痒消失，皮肤渐有汗出，双侧瞳孔直径等大。

2讨论

暑温为暑热邪毒侵犯机体所致，临床表现为初起即壮热烦渴、头痛身疼，甚则迅速出现呕逆频作、昏迷抽搐、大咳血等症状。临床特点是发病急、热势重、变化快，易耗气伤津、热毒内陷、逆传变化。本病案患儿急性期经西医治疗，脱水降颅压后神志转清，未再抽搐，但遗留持续发热及头痛无法缓解。初诊时发病已47天，从热病久病伤阴入手，辨证余邪未尽，气阴两伤，累及肝肾，经益气养阴治疗不能达理想效果后，详辨患者主症有血瘀证特点。清·王清任《医林改错》曰:“气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者，必有形之血也，血受寒，则凝结成块;血受热，则煎熬成块……治病之要诀，在明白气血。”血瘀是人体气血周流全身过程出现异常时的病理状态。《血证论》曰:“瘀血在里，则口渴……瘀血在肌肉，则翕翕发热……瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛。”血瘀证病机以外伤、出血、情志内伤、感受寒邪常见，而感受热邪，津液亏耗亦能引起本证。《圣济总录》曰:“毒热内瘀，则变为瘀血。”《医林改错》曰:“受瘟疫至重，疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”《重订广温热论》曰:“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”由于温热病邪易灼伤津血，血受熏灼则易于凝结，津液亏耗又不能载血运行，故成血瘀。

通窍活血汤系王清任所创，方中麝香芳香开窍，窍开则气机亦畅行;桃仁、赤芍、川穹、红花行血祛瘀，瘀散则血行通畅，血行气亦行，无形之热无所依附则发热止;生姜、大枣调和营卫;老葱、黄酒辛温发散，利窍达邪，通身体上下之阳气，调理气血，而止头身之痛。活血化瘀法在治疗疑难杂症方面应用广泛，患儿身痒一症消失，亦体现“治风先治血，血行风自灭”这一治则。

作者简介:孟维艳，女，42岁，大学本科，主治医师。研究方向:中医、中西医结合治疗重症感染急性期及后遗症。