六郁同治法治疗不稳定型心绞痛疗效分析

六郁理论临床多用于气、血、痰、湿、食、热六邪郁阻引起的实证治疗。本研究以中医六郁理论为指导，以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减化裁，辨证治疗不稳定型心绞痛，观察临床疗效，并从抗易损斑块炎症因子高敏C反应蛋白(hsCＲP)、基质金属蛋白酶(MMP-9)及脂代谢指标甘油三酯(TC)、胆固醇(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)变化探讨作用机制。

1临床资料

1.1一般资料

选择2013年3月—2014年3月北京中医医院顺义医院门诊收治的不稳定型心绞痛患者60例，采用随机数字表法分为六郁同治观察组(观察组)和对照组，各30例。观察组中男16例，女14例;年龄40～70岁，平均(46.5±8.2)岁;心绞痛轻度17例，中度13例。对照组中男12例，女18例;年龄45～70岁，平均(47.8±6.6)岁;心绞痛轻度18例，中度12例。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断:参照《不稳定型心绞痛的诊断标准》［1］制定:冠脉造影显示冠脉狭窄≥50%;心绞痛包括初发劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，静息型心绞痛，梗死后心绞痛及变异性心绞痛，具备其中一项即可诊断。

1.2.2中医诊断:参照《中药病证诊断疗效标准》［2］中实证的相关内容制定:主症:胸痛、胸闷、气短、心悸;次症:咳痰、形体肥胖、身体困重、疲倦乏力、面色紫黯;舌暗红，苔白，脉沉涩弦，具备至少2项主症，1项次症，结合舌脉即可诊断。

1.3纳入标准

符合西医诊断和中医辨证标准;年龄40～70岁;签署知情同意书者。

1.4排除标准

血清肌钙蛋白T(TNT)阳性者;冠心病心肌梗死(半年以内)及其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛患者;合并中度以上高血压、失代偿性心肺功能不全、严重心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者;精神病患者;过敏体质及多种药物过敏者;入选后48h内出现静息性心绞痛或急性心肌梗死者。

1.5脱落标准

患者依从性差，心绞痛进行性加重，或出现急性心肌梗死、严重心功能不全、严重心律失常等危重情况时，采用积极处理，注明加用药物和剂量，作为脱落病例统计。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1基础治疗:嘱患者治疗前1周多卧床休息。阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)0.1g，每日1次，口服;氯吡格雷(赛诺菲安万特制药有限公司，国药准字J20130083)75mg，每日1次，口服;美托洛尔(阿斯利康公司，国药准字H32025391)12.5mg，每日2次，口服;单硝酸异山梨酯(齐鲁制药有限公司，国药准字H20065685)10mg，每日2次，口服;血脂康(北京北大维信生物科技有限公司，国药准字Z10950029)2粒，每日2次，口服。合并高血压、糖尿病者分别予降压、降糖对症治疗。心绞痛发作时，以硝酸甘油含服控制症状。

2.1.2观察组:基础治疗同时根据中医六郁理论辨证施治，以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸加减。方药组成:香附15g，瓜蒌皮10g，薤白10g，法半夏10g，川芎10g，赤芍10g，丹参15g，栀子5g，苍术10g，神曲10g，生山楂15g，酒大黄5g，地黄10g。发作时以气郁为主，因情绪激动诱发，以胸背胀痛为主者，加檀香10g、柴胡15g;以热郁为主者，胸部灼热感、心烦、兼口干、舌红、苔黄、腹胀、便秘者，加黄连6g、酒黄芩15g，大黄增至6～10g;以血郁为主，胸背部刺痛或刀绞样疼痛、疼痛部位固定、夜间发作、面色唇舌青紫色或有瘀斑、脉涩者，加酒当归15g、降香6g、郁金12g，丹参增至20g;以湿郁为主，肥胖、胸闷痰多、舌胖苔腻、脉滑者，加苍术20g、藿香10g、砂仁10g;神疲、气短、汗多、乏力者，加生黄芪20g、太子参20g、五味子10g;口干、舌红少苔者，加麦冬20g、玄参15g。水煎取汁400mL，早晚分服。根据患者症状变化，分别于1周、3周后调整药物用量。

2.1.3对照组:基础治疗同时予通心络胶囊(河北以岭制药股份有限公司，国药准字Z19980015)，每次4粒，每日3次，口服。

2.1.4疗程:2组均以4周为1个疗程。

2.2观察指标与方法

2.2.1中医证候积分［2］:分别于治疗前及疗程结束后各记录1次中医证候变化，根据程度分为重、中、轻、无4级，主症计6、4、2、0分，次症记3、2、1、0分。

2.2.2心绞痛发作情况:治疗前及疗程结束后各记录1次心绞痛发作次数、持续时间和硝酸甘油用量等情况。

2.2.3心电图:治疗前及疗程结束后各检查1次。

2.2.4实验室指标:TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CＲP、MMP-9治疗前后各检查1次，检测均在北京中医医院顺义医院检验科完成。

2.2.5安全性指标:检测心、肝、肾功能及药物不良反应发生情况。

2.3统计学方法

全部资料采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(珋x±s)表示，进行正态性检验，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验和wilcoxon秩和检验;计数资料用χ2检验和wilcoxon秩和检验。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3疗效观察

3.1疗效判定标准［3］

3.1.1心绞痛疗效:显效:心绞痛等主要症状消失，心电图恢复到正常心电图或达到大致正常;有效:心绞痛等主要症状减轻，心电图改善达到有效标准;无效:心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同;加重:心绞痛等主要症状及心电图表现较治疗前加重。

3.1.2心电图疗效:显效:心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”;有效:ST段的降低在治疗后回升0.05mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置的T波改变变浅(达25%以上者)，或T波由平坦变直立者;无效:心电图基本与治疗前相同。

3.1.3中医证候疗效:显效:临床症状体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:临床症状体征均好转，证候积分减少≥30%;无效:临床症状体征无明显改善、甚至加重，证候积分减少＜30%;加重:临床症状体征均有加重，证候积分增加。

3.2研究完成情况

本临床试验过程中，共脱落1例，采取电话方式联系患者，该患者诉在口服中药第3天于安贞医院就诊，建议PCI术治疗，患者未出现心绞痛进行性加重、急性心肌梗死、严重心功能不全、严重心律失常等危重情况，行PCI术住院治疗，停服汤药。

3.3结果

3.3.12组患者心绞痛疗效比较:观察组总有效率89.7%，对照组为53.3%，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表12组患者心绞痛疗效比较［例(%)］
组别例数显效有效无效总有效率
观察组298(27.6)18(62.1)3(10.3)(89.7)△
对照组304(13.3)12(40.0)14(46.7)(53.3)
与对照组比较，△P＜0.05

3.3.22组患者心电图疗效比较:观察组总有效率17.2%，对照组为16.7%，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3.3.32组患者中医证候疗效比较:观察组总有效率86.2%，对照组为66.7%，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3.3.42组患者治疗前后血脂变化比较:2组治疗后TC、TG、LDL-C、HDL-C均有改善，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组较对照组改善明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表22组患者心电图疗效比较［例(%)］

组别例数显效有效无效总有效率

观察组291(3.4)4(13.8)24(82.8)(17.2)
对照组300(0)5(16.7)25(83.3)(16.7)
表32组患者中医证候疗效比较［例(%)］
组别例数显效有效无效总有效率
观察组2920(69.0)5(17.2)4(13.8)(86.2)
△对照组308(26.7)12(40.0)10(33.3)(66.7)
与对照组比较，△P＜0.05

表4

2组患者治疗前后血脂情况比较(mmol/L，珋x±s)

组别例数时间TCTGLDL-CHDL-C

观察组29治疗前4.62±0.791.51±0.582.84±0.631.02±0.80
治疗后4.49±0.87＊△1.47±0.62＊△2.69±0.64＊△1.11±0.78＊△
对照组30治疗前4.80±0.801.55±0.552.90±0.700.98±0.69
治疗后4.75±0.72*1.49±0.47*2.81±0.68*1.05±0.81*
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

3.3.52组患者治疗前后炎症因子变化比较:2组治疗后hsCＲP、MMP-9水平较治疗前均下降，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组效果优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5

2组治疗前后炎症因子情况比较(珋x±s)

组别例数时间hsCＲP(mmol/L)MMP-9(ng/mL)
观察组29治疗前2.15±0.85544.30±50.20
治疗后2.08±0.35＊△445.20±48.72＊△
对照组30治疗前2.12±0.73550.98±70.80
治疗后2.10±0.62*490.03±60.20*
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.053.4不良反应发生情况

研究中未发现明显不良反应，治疗前后患者血、尿、便常规和肝、肾功能未见异常。

4讨论

中医学认为冠心病心绞痛属本虚标实，不稳定阶段多发病急，症状较前加重，以标实为主。六郁学说，源于朱丹溪《丹溪心法》。气、血、痰、湿之郁滞，源于气血津液之运行不畅，并可郁久化火及影响食物的运化和传导。hs-CＲP的血浆水平与疾病的炎症程度反应密切相关，是预测心血管危险的有力炎症标记物之一［4］。Parks等［5］证实MMP-9参与动脉粥样硬化斑块局部炎性细胞的浸润。本研究证实观察组具有显著抑制炎症因子hs-CＲP、MMP-9表达的作用，观察组TC、TG、LDL-C水平均降低，HDL-C水平升高，且观察组疗效均优于对照组，考虑与治疗周期过短相关。本研究以中医六郁理论为指导，以瓜蒌薤白半夏汤合越鞠丸为主方加减治疗。方中香附、薤白主治气郁;以瓜蒌、半夏、苍术治痰郁和湿郁;以川芎、赤芍治血郁;以栀子、大黄、生地治火郁;神曲、山楂治食郁。诸药合用，行气活血、化痰除湿、清热导滞，使气血调和，津液流行，而无郁滞之证。

参考文献

［1］中华医学会心血管分会．不稳定型心绞痛的诊断和治疗［J］．中华心血管病杂志，2000，28(6):409．
［2］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:29-30．
［3］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京:中国医药科技出版社，2002:68-73．
［4］叶忠平，宗金波，姜昌浩．血脂康胶囊对颈动脉粥样硬化斑块及高敏C反应蛋白水平的影响［J］．医药导报，2008，27(1):56-57．
［5］ParksWC，WilsonCL．MatrixMetalloproteinasesasmodulatorsofinflammationandinnateimmunity［J］．NatureＲeviewsImmunology，2004，4(8):617-629．

作者简介:苏毅馨，女，27岁，硕士研究生。研究方向:中西医结合防治冠心病。