对中风病因病机认识 临床验案举例

发布时间:2017-05-14   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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张崇泉教授,享受国务院政府特殊津贴,第3、第4批全国中医药继承工作指导老师,“十一五”国家名老中医学术经验传承项目确定的名老中医专家,博士生导师。张师擅长诊治心脑血管病、糖尿病、风湿病及老年疑难病,临床多见卓效。余有幸跟师侍诊近3年,对老师临证经验略有体会,现将临床跟师学习治疗中风的点滴经验介绍如下。

对中风病因病机认识

中风是以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼口呙斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以口呙僻不遂为主证的一种疾病。因其发病骤然,变化迅速,与风性善行数变的特征相似,故以“中风”名之,又名“卒中”,“类中”等,属中医四大疑难杂症之一。

张师在长期的临床实践中认识到,中风在脏腑阴阳失衡气血逆乱基础上,“元气大虚”。张师认为,中风属危急重症,伤及脏腑,引起气血逆乱,无论平素阳亢之人,还是素为气虚之体,中风后必使元气更伤。其直接的病理变化,有以下几个方面:(1)气血亏虚,痰瘀阻络:中医学认为,气血关系极为密切,气为血之帅,血为气之母,气能生血、行血、摄血。中风之后,元气大伤,可因气不生血引起气血亏虚;气不行血,引起气虚血瘀。此正如《医林改错》:“半身不遂,亏损元气,是其本源”、“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀”。在古人对瘀认识的基础上,张师认为瘀多夹痰,因这种瘀滞有随气流行,黏滞难却的特性。张锡纯谓:“气血虚者,其经络多瘀滞。”(2)气虚及阴,气阴两伤:中风病不仅病情危笃,而且病势缠绵。病程日久,气虚及阴,往往引起气阴两虚的病机变化。气虚不能生血,一方面使肝血不足,另一方面使心血亏虚,故在气虚血瘀基础上可见心肝火旺之证。正如《素问·至真要大论》中“诸热瞀瘈,皆属于火”及孙思邈《千金翼方》中“凡中风多由热起”。(3)阴阳逆乱,脏腑失调:中风病气阴两虚病机最终转归是导致阴阳逆乱,脏腑失调。所以中风病常见证侯有:气虚血瘀,痰瘀阻络;气阴两虚,心肝火旺;气阴两虚,肝风内动;气虚血瘀,心脾不足。病位涉及心肝脾3脏。

长期积累的4种治疗方法

综观中风,多因患者年老颓废,脏腑功能失调,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节,或气候骤变等诱因,而致瘀血阻滞、痰热内蕴;或阳化风动、血随气逆,导致脑脉痹阻或血溢脉外,引起昏仆不遂,发为中风。概而言之,历代医家对中风病因病机认识不出以下几个方面:(1)积损正衰:年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢;或烦劳过度,气血亏损,真气耗散。致阴亏于下,阳化风动。正如《景岳全书·非风》曰:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然。”(2)劳倦内伤:烦劳过度,耗伤阴精,阴虚而火旺,或阴不制阳易使阳气鸱张,引动风阳。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,烦劳则张。”(3)饮食不节:嗜酒肥甘,饥饱适宜,致使脾胃受伤,脾失运化,痰浊内生,郁久化热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍;或素体肝旺,气机郁结,克伐脾土,痰浊内生;或肝郁化火,烁津成痰,痰郁互结,携风阳之邪,窜扰经脉,发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰,痰生热,热生风也”。(4)情志所伤:五志过极,心火暴甚,风火相煽,气血上逆,直冲犯脑。正如《素问玄机原病式·火类》曰:“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者,由五志过极皆为热甚故也。”

张师认为,“中风之后,元气更伤”易成气虚血瘀、气血亏虚;或气虚及阴,易成气阴两虚甚或阴虚火旺之变。所以张师治疗中风,立法基于益气通络,在此基础上依据不同病机,随证加减,形成独特的中风病治疗4法。具体治法如下:(1)益气养阴,化痰祛瘀法:用于气阴两虚,痰瘀阻络证,药用:黄芪、白参、葛根、麦冬、红花、丹参、川芎、生地、法半夏、胆南星、僵蚕、全蝎、甘草等。(2)益气活血,清肝泻火法:用于气虚血瘀,心肝火旺证,药用:黄芪、当归、夏枯草、草决明、白蒺藜、炒栀子、丹参、生地黄、夜交藤、甘草等。(3)益气养阴,平肝潜阳法:用于气阴两虚,肝阳上亢证,药用:黄芪、生地黄、葛根、天麻、白蒺藜、钩藤、丹参、生白芍、生牡蛎、泽泻等。(4)益气活血,健脾养心法:用于气虚血瘀,心脾两虚证,药用:黄芪、当归、丹参、漂白术、赤芍、红花、葛根、茯苓、炒酸枣仁、夜交藤、干地龙、怀牛膝、甘草等。

临床验案举例

案例1

气阴两虚,痰瘀阻络案

胡某,男,58岁。突发左侧半身不遂,口角歪斜4个月。起病时急送湘雅医院住院治疗1个多月,病情好转后出院,诊断为“脑出血、高血压病”。但半身不遂等症未完全康复,遂由家属送来我院转中医治疗。现症见左侧肢体乏力麻木,活动不便利,肩臂及左腿胀痛,左面部麻木,语言謇涩,口角右歪,喉间有黏液,疲乏,口干不欲饮,舌质略暗红,苔薄白,脉细弦。血压:160/100mmHg。此中风(中经络)恢复期,辨证为气阴两虚,痰瘀阻络。治宜益气养阴,化痰祛瘀,通经活络。药用:黄芪30g,玄参15g,钩藤30g(后下),丹参20g,红花6g,全蝎4g,葛根20g,川芎10g,胆南星10g,僵蚕10g,干地龙6g,山楂15g,生地15g,青风藤15g,鸡血藤20g,炙甘草5g。服药2周后,左侧肢体乏力麻木及肩臂疼痛改善,后以此方加减续服近1个多月,患者左侧肢体功能逐渐恢复,诸症基本缓解。

按:本例患者中风后正气已亏,气虚血瘀,夹风痰上扰清窍,横窜经络,出现左侧肢体偏瘫,语謇、口舌歪斜,喉中黏痰等症;疲乏、口干是气阴两虚之症。故治以益气养阴,化痰活血通络之法。处方重用黄芪补气,辅以玄参、生地、葛根共奏益气养阴之功;钩藤平肝熄风;胆南星、僵蚕、全蝎、地龙祛风痰通经络;丹参、川芎、山楂活血祛瘀;鸡血藤、青风藤养血活血通络除痹;甘草调和诸药。

案例2

气虚血瘀,心肝火旺案

刘某,女,78岁。双下肢乏力1年,加重1月。患者2009年10月因突发脑梗死在我院住院治疗,经治疗好转出院。近1年来双下肢乏力,需在家人搀扶下行走,近1月来下肢乏力加重,今来我院专家门诊就诊。现症见下肢无力,头晕头痛,睡眠不好,胸闷,大便结。口苦口干。皮肤瘙痒,腰痛。舌质红苔薄白,脉细少力。此为气虚血瘀,心肝火旺。法当益气活血,清肝泻火。处方:黄芪20g,当归10g,夏枯草15g,白蒺藜20g,赤芍15g,甘草5g,生地黄20g,天麻10g,瓜蒌壳15g,夜交藤20g,杜仲15g,怀牛膝15g,丹参20g,草决明15g。服上方7剂下肢无力好转,头晕头痛减轻,睡眠改善,守方治疗月余,诸症明显好转,病情稳定。

按:本例患者,中风病程1年余,气虚血瘀,气血亏虚,致心肝血虚,心肝火旺。以益气活血,清肝泻火为法。方中黄芪、当归益气养血;夏枯草、白蒺藜、草决明、生地黄养阴清泻肝火;赤芍、丹参活血化瘀;夜交藤养心安神;杜仲、怀牛膝补肾强腰。故服之效验。

案例3

气阴两虚,肝阳上亢案

符某,女,69岁。头晕反复5个多月,再发1周。5个月前因为头晕,视物旋转就诊长沙市中心医院,诊断为椎基底动脉供血不足,颈椎病,脑动脉硬化,左颈内斑块形成。经住院采用改善循环,抗血小板聚集及对症治疗,头晕好转(具体用药不详)。近1周来,无明显原因头晕复发,为求中医治疗由家人陪同来我院就诊。现症见头晕,颈胀,胸闷,心慌,睡眠不好,每晚只能睡3-4h,口干,疲倦乏力。面色萎黄,舌质暗红,苔薄黄,脉细弦。血压:140/70mmHg;心率:70次/min;MRI:双侧额顶叶腔隙性脑梗塞。此系气阴两虚,肝阳上亢,血脉瘀阻。法当益气养阴,平肝潜阳,活血通络。处方:天麻10g,黄芪30g,丹参20g,炒酸枣仁15g,赤芍15g,生白芍15g,葛根20g,白蒺藜20g,生地黄20g,三七粉6g(冲),山楂15g,生牡蛎30g,夜交藤20g。守方加减治疗月余,头晕症状消失,胸闷、心慌减轻,睡眠改善。

按:本例患者,以眩晕为主诉,综合症状,舌象、脉象分析,辨证为气阴两虚,肝阳上亢,血脉瘀阻,拟益气养阴,平肝潜阳,活血通络之法。药用黄芪、葛根、生地益气养阴;丹参、赤芍、三七、山楂活血通络;天麻、白蒺藜、生白芍、生牡蛎平肝潜阳;酸枣仁、夜交藤养心安神。故收效甚佳。

案例4

气虚血瘀,心脾两虚案

邓某,男,68岁。左侧肢体麻木乏力7个月。患者7月前突发左侧肢体活动不利,神志不清往我院住院治疗,入院时症见:头晕,左侧肢体活动不利,嗜睡,呼之能醒,吐词不清。头部CT示:右颞叶脑出血。经脱水护脑,防治脑水肿,中药育阴潜阳治疗,患者病情好转,神志转清,头晕消失,左侧肢体活动不利好转,但仍感麻木、乏力,寻求进一步治疗来专家门诊就诊。现症见左侧肢体麻木肿胀乏力,疲倦,流涎,睡眠欠佳,大便可,舌质暗红,苔厚,脉弦缓。血压:166/90mmHg。此乃气虚血瘀,兼心脾两虚之证,法当益气活血,健脾养心。处方:黄芪20g,当归10g,丹参20g,钩藤30g(后下),漂白术15g,赤芍15g,红花8g,葛根20g,茯苓15g,益智仁10g,山茱萸15g,夜交藤20g,干地龙9g,怀牛膝10g,泽泻10g,甘草5g。守方加减治疗2月余,左侧肢体肿胀消退,麻木乏力减轻,口角流涎好转,睡眠改善。

按:本例患者以左侧肢体麻木乏力为主症,中医辨病属中风后遗症,证属气虚血瘀,心脾两虚。治以益气活血,健脾养心,药用黄芪、当归补气养血活血;白术、茯苓、泽泻、健脾利湿;益智仁、山茱萸健脾益肾摄涎;钩藤、牛膝平肝潜阳降压;丹参、赤芍、红花、葛根、地龙活血通络;夜交藤养心安神;甘草调和诸药。服之疗效满意。

图说天下

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