对中风病因病机认识 临床验案举例

张崇泉教授，享受国务院政府特殊津贴，第3、第4批全国中医药继承工作指导老师，“十一五”国家名老中医学术经验传承项目确定的名老中医专家，博士生导师。张师擅长诊治心脑血管病、糖尿病、风湿病及老年疑难病，临床多见卓效。余有幸跟师侍诊近3年，对老师临证经验略有体会，现将临床跟师学习治疗中风的点滴经验介绍如下。

对中风病因病机认识

中风是以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼口呙斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以口呙僻不遂为主证的一种疾病。因其发病骤然，变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以“中风”名之，又名“卒中”，“类中”等，属中医四大疑难杂症之一。

张师在长期的临床实践中认识到，中风在脏腑阴阳失衡气血逆乱基础上，“元气大虚”。张师认为，中风属危急重症，伤及脏腑，引起气血逆乱，无论平素阳亢之人，还是素为气虚之体，中风后必使元气更伤。其直接的病理变化，有以下几个方面：（1）气血亏虚，痰瘀阻络：中医学认为，气血关系极为密切，气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血、摄血。中风之后，元气大伤，可因气不生血引起气血亏虚；气不行血，引起气虚血瘀。此正如《医林改错》：“半身不遂，亏损元气，是其本源”、“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。在古人对瘀认识的基础上，张师认为瘀多夹痰，因这种瘀滞有随气流行，黏滞难却的特性。张锡纯谓：“气血虚者，其经络多瘀滞。”（2）气虚及阴，气阴两伤：中风病不仅病情危笃，而且病势缠绵。病程日久，气虚及阴，往往引起气阴两虚的病机变化。气虚不能生血，一方面使肝血不足，另一方面使心血亏虚，故在气虚血瘀基础上可见心肝火旺之证。正如《素问·至真要大论》中“诸热瞀瘈，皆属于火”及孙思邈《千金翼方》中“凡中风多由热起”。（3）阴阳逆乱，脏腑失调：中风病气阴两虚病机最终转归是导致阴阳逆乱，脏腑失调。所以中风病常见证侯有：气虚血瘀，痰瘀阻络；气阴两虚，心肝火旺；气阴两虚，肝风内动；气虚血瘀，心脾不足。病位涉及心肝脾3脏。

长期积累的4种治疗方法

综观中风，多因患者年老颓废，脏腑功能失调，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节，或气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴；或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。概而言之，历代医家对中风病因病机认识不出以下几个方面：（1）积损正衰：年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或烦劳过度，气血亏损，真气耗散。致阴亏于下，阳化风动。正如《景岳全书·非风》曰：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”（2）劳倦内伤：烦劳过度，耗伤阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”（3）饮食不节：嗜酒肥甘，饥饱适宜，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。（4）情志所伤：五志过极，心火暴甚，风火相煽，气血上逆，直冲犯脑。正如《素问玄机原病式·火类》曰：“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者，由五志过极皆为热甚故也。”

张师认为，“中风之后，元气更伤”易成气虚血瘀、气血亏虚；或气虚及阴，易成气阴两虚甚或阴虚火旺之变。所以张师治疗中风，立法基于益气通络，在此基础上依据不同病机，随证加减，形成独特的中风病治疗4法。具体治法如下：（1）益气养阴，化痰祛瘀法：用于气阴两虚，痰瘀阻络证，药用：黄芪、白参、葛根、麦冬、红花、丹参、川芎、生地、法半夏、胆南星、僵蚕、全蝎、甘草等。（2）益气活血，清肝泻火法：用于气虚血瘀，心肝火旺证，药用：黄芪、当归、夏枯草、草决明、白蒺藜、炒栀子、丹参、生地黄、夜交藤、甘草等。（3）益气养阴，平肝潜阳法：用于气阴两虚，肝阳上亢证，药用：黄芪、生地黄、葛根、天麻、白蒺藜、钩藤、丹参、生白芍、生牡蛎、泽泻等。（4）益气活血，健脾养心法：用于气虚血瘀，心脾两虚证，药用：黄芪、当归、丹参、漂白术、赤芍、红花、葛根、茯苓、炒酸枣仁、夜交藤、干地龙、怀牛膝、甘草等。

临床验案举例

案例1

气阴两虚，痰瘀阻络案

胡某，男，58岁。突发左侧半身不遂，口角歪斜4个月。起病时急送湘雅医院住院治疗1个多月，病情好转后出院，诊断为“脑出血、高血压病”。但半身不遂等症未完全康复，遂由家属送来我院转中医治疗。现症见左侧肢体乏力麻木，活动不便利，肩臂及左腿胀痛，左面部麻木，语言謇涩，口角右歪，喉间有黏液，疲乏，口干不欲饮，舌质略暗红，苔薄白，脉细弦。血压：160/100mmHg。此中风（中经络）恢复期，辨证为气阴两虚，痰瘀阻络。治宜益气养阴，化痰祛瘀，通经活络。药用：黄芪30g，玄参15g，钩藤30g（后下），丹参20g，红花6g，全蝎4g，葛根20g，川芎10g，胆南星10g，僵蚕10g，干地龙6g，山楂15g，生地15g，青风藤15g，鸡血藤20g，炙甘草5g。服药2周后，左侧肢体乏力麻木及肩臂疼痛改善，后以此方加减续服近1个多月，患者左侧肢体功能逐渐恢复，诸症基本缓解。

按：本例患者中风后正气已亏，气虚血瘀，夹风痰上扰清窍，横窜经络，出现左侧肢体偏瘫，语謇、口舌歪斜，喉中黏痰等症；疲乏、口干是气阴两虚之症。故治以益气养阴，化痰活血通络之法。处方重用黄芪补气，辅以玄参、生地、葛根共奏益气养阴之功；钩藤平肝熄风；胆南星、僵蚕、全蝎、地龙祛风痰通经络；丹参、川芎、山楂活血祛瘀；鸡血藤、青风藤养血活血通络除痹；甘草调和诸药。

案例2

气虚血瘀，心肝火旺案

刘某，女，78岁。双下肢乏力1年，加重1月。患者2009年10月因突发脑梗死在我院住院治疗，经治疗好转出院。近1年来双下肢乏力，需在家人搀扶下行走，近1月来下肢乏力加重，今来我院专家门诊就诊。现症见下肢无力，头晕头痛，睡眠不好，胸闷，大便结。口苦口干。皮肤瘙痒，腰痛。舌质红苔薄白，脉细少力。此为气虚血瘀，心肝火旺。法当益气活血，清肝泻火。处方：黄芪20g，当归10g，夏枯草15g，白蒺藜20g，赤芍15g，甘草5g，生地黄20g，天麻10g，瓜蒌壳15g，夜交藤20g，杜仲15g，怀牛膝15g，丹参20g，草决明15g。服上方7剂下肢无力好转，头晕头痛减轻，睡眠改善，守方治疗月余，诸症明显好转，病情稳定。

按：本例患者，中风病程1年余，气虚血瘀，气血亏虚，致心肝血虚，心肝火旺。以益气活血，清肝泻火为法。方中黄芪、当归益气养血；夏枯草、白蒺藜、草决明、生地黄养阴清泻肝火；赤芍、丹参活血化瘀；夜交藤养心安神；杜仲、怀牛膝补肾强腰。故服之效验。

案例3

气阴两虚，肝阳上亢案

符某，女，69岁。头晕反复5个多月，再发1周。5个月前因为头晕，视物旋转就诊长沙市中心医院，诊断为椎基底动脉供血不足，颈椎病，脑动脉硬化，左颈内斑块形成。经住院采用改善循环，抗血小板聚集及对症治疗，头晕好转（具体用药不详）。近1周来，无明显原因头晕复发，为求中医治疗由家人陪同来我院就诊。现症见头晕，颈胀，胸闷，心慌，睡眠不好，每晚只能睡3-4h，口干，疲倦乏力。面色萎黄，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。血压：140/70mmHg；心率：70次/min；MRI：双侧额顶叶腔隙性脑梗塞。此系气阴两虚，肝阳上亢，血脉瘀阻。法当益气养阴，平肝潜阳，活血通络。处方：天麻10g，黄芪30g，丹参20g，炒酸枣仁15g，赤芍15g，生白芍15g，葛根20g，白蒺藜20g，生地黄20g，三七粉6g（冲），山楂15g，生牡蛎30g，夜交藤20g。守方加减治疗月余，头晕症状消失，胸闷、心慌减轻，睡眠改善。

按：本例患者，以眩晕为主诉，综合症状，舌象、脉象分析，辨证为气阴两虚，肝阳上亢，血脉瘀阻，拟益气养阴，平肝潜阳，活血通络之法。药用黄芪、葛根、生地益气养阴；丹参、赤芍、三七、山楂活血通络；天麻、白蒺藜、生白芍、生牡蛎平肝潜阳；酸枣仁、夜交藤养心安神。故收效甚佳。

案例4

气虚血瘀，心脾两虚案

邓某，男，68岁。左侧肢体麻木乏力7个月。患者7月前突发左侧肢体活动不利，神志不清往我院住院治疗，入院时症见：头晕，左侧肢体活动不利，嗜睡，呼之能醒，吐词不清。头部CT示:右颞叶脑出血。经脱水护脑，防治脑水肿，中药育阴潜阳治疗，患者病情好转，神志转清，头晕消失，左侧肢体活动不利好转，但仍感麻木、乏力，寻求进一步治疗来专家门诊就诊。现症见左侧肢体麻木肿胀乏力，疲倦，流涎，睡眠欠佳，大便可，舌质暗红，苔厚，脉弦缓。血压：166/90mmHg。此乃气虚血瘀，兼心脾两虚之证，法当益气活血，健脾养心。处方：黄芪20g，当归10g，丹参20g，钩藤30g（后下），漂白术15g，赤芍15g，红花8g，葛根20g，茯苓15g，益智仁10g，山茱萸15g，夜交藤20g，干地龙9g，怀牛膝10g，泽泻10g，甘草5g。守方加减治疗2月余，左侧肢体肿胀消退，麻木乏力减轻，口角流涎好转，睡眠改善。

按：本例患者以左侧肢体麻木乏力为主症，中医辨病属中风后遗症，证属气虚血瘀，心脾两虚。治以益气活血，健脾养心，药用黄芪、当归补气养血活血；白术、茯苓、泽泻、健脾利湿；益智仁、山茱萸健脾益肾摄涎；钩藤、牛膝平肝潜阳降压；丹参、赤芍、红花、葛根、地龙活血通络；夜交藤养心安神；甘草调和诸药。服之疗效满意。