辨识寒凝证高血压病制定寒凝汤

李士懋简介

河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，国医大师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医教学、临床工作50余年，学验俱丰。在学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，在临床上擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。

1.从寒辨治寒凝证高血压病的理论基础

高血压病属于中医学“头痛”“眩晕”“风眩”等范畴。寒邪虽然“客于脉外”，但其影响的范围不仅局限在脉外。风寒之邪入侵机体，经由皮毛、经络传至脏腑。寒为阴邪，主收引凝涩。寒凝血脉，侵袭经络，痹阻不通，不通则痛;清阳不能上升温养清窍，因而出现头痛、眩晕等高血压病常见症状。据此提出从寒辨治寒凝证高血压病的学术观点。

高血压病是一种与气象变化密切相关的疾病。冬季、寒冷刺激易使患者交感神经异常兴奋，心脏收缩力增强，周围血管收缩，引起血压升高。人体与自然界相应，阳气亦最旺于体表，毛孔张开，血脉流畅，助体内郁邪外出。然而现代社会日常出行、工作均离不开空调，加之疏于运动，使人体本应张开的毛孔反而处于闭合状态，导致体内寒邪留滞，不能及时发散。另外，冰饮寒食的肆意摄入又加重了内寒，进一步增加了寒邪所致高血压病的成因比例。

2.如何辨识寒凝证高血压病

寒凝证的辨证指征首要是脉。在临床上，李士懋教授注重“平脉辨证”，强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用，将脉诊作为辨证的主要方法。针对寒凝证，创新性地提出其主脉为“痉脉”，并以此为辨证寒凝证的主要依据。素体阳虚之人感邪易于寒化，寒主收引凝涩，寒客于脉外则脉因寒而缩踡收引，平时舒缓之脉变得踡缩，失去舒缓之象从而在指下形成“痉脉”的形态，指下有痉挛状态的感觉;寒邪阻络则气机凝滞，血脉不畅，故此脉当沉弦拘紧涩滞。同时临证还发现，辨证寒凝证的轻重程度与脉的拘紧程度成正比。

恶寒、疼痛等外在症状及体征为其次的辨证指征。这些症状和体征在辨证中按其权重大致可划分为:脉象占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他如舌象、体征、症状占5%。

寒凝证或有其他兼邪，或兼气血阴阳之虚者，会出现诸多兼症，而痉、痛、寒是主要指征。只要“痉”“寒”“痛”三征俱在，尤以“痉脉”辨证为重，不管其他症状与体征再多，均以“寒客”论之，都可归为寒凝证，依此辨证，给予寒凝汤加减治疗。

3制定寒凝汤

针对寒凝证，李士懋教授以麻黄细辛附子汤合止痉散为基本方化裁而成寒凝汤。麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》，曰“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。《神农本草经》载麻黄，曰“主中风，伤寒头痛……”，性温味辛，功效散寒解表，利水消肿，广泛用于风寒、咳喘、水肿等病症;附子味辛、甘，性大热，有毒，《神农本草经》记载:“主风寒咳逆邪气，温中……”，是温阳救逆、散寒回厥的要药，临床多用于治疗亡阳厥逆，身凉肢冷、脉微欲绝等多种疾病，因疗效显著而受到历代医家的重视。细辛，《神农本草经》载:“味辛温，主咳逆，头痛，……百节拘挛……”，细辛温肾，有行阳化气之功，常用于风寒感冒、头痛等病症。《金匮要略》曰:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，以细辛配桂枝、当归，散寒通脉治疗手足厥冷;《金匮要略》“防己黄芪汤方加减法”中更明确记载“下有陈寒者加细辛”，故细辛是专以散寒的良品。尤在泾《金匮要略心典》评注曰:“当汗出如虫行皮中者，盖欲使既结之阳，复行周身而愈也。”阳复自当血脉舒张，三药合用，共奏温阳散寒、温通经脉、通达上下之效。

止痉散中蜈蚣、全蝎可以解痉止痛。蜈蚣具有熄风止痉、通络止痛的功能，配以全蝎熄风止痉之力更强。然此“痉”非邪风导致血脉抽搐之痉证，乃寒凝导致血脉痉挛之痉证。二者虽临床表现不同，但病机相同，因此治疗上“异病同治”。两方合用，寒散痉解，血脉舒缓，血压自可降低。此方标本兼顾，是治疗寒凝证高血压病的良方。

细辛、附子、蜈蚣和全蝎等均有毒，使用不当可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、心悸等不良反应，甚至危及生命。临床使用时附子须炮制，常用量为10～15g，且须先煎1小时以上，以减少毒副作用;全蝎通常使用10g，蜈蚣5～8条;细辛常用6g。李士懋教授认为，传统用药强调“细辛不过钱”，实指单方而言，在复方应用中，细辛的毒副作用可以被他药牵制，如果用量过小反不能有效发挥其温阳散寒、温通经脉的作用。

4.病案举例

患者，男，65岁。2011年5月12日初诊。主诉:头懵10余年，头痛、颈部不适4天。患者高血压病史10余年，头懵，平时口服硝苯地平、卡托普利等药，血压控制在140～150/95～100mmHg之间。4天前患者出现头部跳痛，颈部、背部拘紧不适感，轻咳，纳可，二便可。舌淡红、苔薄白，脉沉弦拘紧。即刻血压160/100mmHg。中医诊断:头痛，证属寒凝脉痉。治以温阳散寒解痉，方宗寒凝汤加味。处方:麻黄10g，桂枝10g，细辛6g，葛根10g，苦杏仁9g，生姜15g，蝉蜕6g，炮附片10g(先煎)，全蝎10g，蜈蚣8条。5剂，水煎服，3小时1剂，服后啜粥，温覆，取汗。嘱停西药。

2011年5月18日二诊:药后汗出湿衣，头懵减轻，头部跳痛，颈部、背部拘紧不适感明显减轻，仍有偶咳，余可。舌淡红、苔薄白，脉沉弦稍拘紧。血压135/90mmHg。药已中病，上方加前胡9g，5剂，水煎服，每日1剂，不再取汗。

2011年5月24日三诊:头懵、头部跳痛，颈部、背部拘紧不适感均消失，余无不适。舌淡红、苔薄白，脉沉弦。上方去苦杏仁、前胡、生姜，继服30剂，血压降至正常。半年后电话随访，患者诉血压130～140/85～90mmHg之间，无明显不适，未再使用西药。

按语:本案初诊因脉象沉弦拘紧，故诊为寒凝脉痉，予寒凝汤加味治疗。寒凝汤中君药麻黄，传统上认为麻黄是高血压病的禁忌用药。然而也有研究发现，麻黄所含的麻黄次碱有降血压作用。麻黄在此还取其“解表散寒，发越阳气”之用，正如《金匮要略》所言:“麻黄发其阳故也”，阳气发越于外，不为寒邪所束缚，则脉静、血压降。配合温阳散寒的附子、细辛，熄风止痉、通络止痛的蜈蚣、全蝎，治疗“项背强几几”的葛根，宣肺止咳的苦杏仁等，全方共奏温阳散寒、解痉之功效。本案采用温阳解痉之法，用麻黄、附子、细辛等辛温之药，然而患者服后血压不升反降，进一步说明中医治病不可囿于常规和现代医学的病理、药理，只有掌握了辨证论治才能辨清疾病的本质，治病求本以提高临床疗效。