曹烨民扶阳固本法为主治疗血栓闭塞性脉管炎经验

血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢末端中、小动脉的炎变性闭塞性慢性疾病，以下肢最为多见［1］。本病病因至今尚未明确，研究发现本病多与吸烟、寒冷、外伤和营养不良等因素密切相关，且多见于中青年男性［2］。本病复发率高，国外相关研究颇多，但结果显示治疗效果较差，高位截肢率可达28%［3］。目前西医学治疗本病常以扩张血管、抗凝、抗炎、降纤等药物及手术为主要手段［4］，但长期服用西药不但不能从根本上消除本病的病根，还会伴有不同程度的副作用;短期内手术效果虽好，但再次出现闭塞可能性极高。因此西医疗法目前还不是治疗本病的理想手段。中医药治疗血栓闭塞性脉管炎优势独具，且副作用小、费用低。曹烨民主任师从上海市名老中医奚九一教授，秉承奚老学术思想与临床经验，长期从事脉管疾病的临床研究工作，对血栓闭塞性脉管炎的诊疗等有其独特见解。笔者有幸侍诊曹师，获益匪浅。现将曹师以扶阳固本法为主治疗本病的经验介绍如下，以飨同道。

1病机

血栓闭塞性脉管炎可归属于中医学“脉痹”“脱疽”范畴。《灵枢·脱疽》载:“发于足趾，名脱痈，其状赤黑者，死不治，不赤黑，不死，治之不衰，急斩之，不则死矣。”其指出本病的典型症状，并提出手术指征。《素问》云:“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚。”《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳为中医辨证论治之根本。曹师认为，素体阳虚即为血栓闭塞性脉管炎的病机根本。本病病机复杂，虽多见寒、湿、热、毒及瘀诸邪有余，气、血、阴、阳常不足，但最终都与素体阳虚紧密相关;并认为本病基本病机为素体阳虚，外邪乘袭，内邪滋生，邪毒久蕴，耗伤气血，肢节失养，坏疽脱落。

2治法方药

2．1扶阳固本，分期辨证曹师秉承奚九一教授“因虚受邪，因邪致瘀，祛邪为先，扶阳为本……以祛邪开其路，扶正善其后”［5］的学术思想，加以发扬活用。

一方面，曹师临证中以扶阳为本病治法之根基，温经扶阳之法贯穿始终。其常选仲景温经助阳名方麻黄附子细辛汤以扶阳，使表、里之邪得以疏散，体内之阳气得以流转顺畅，最终瘀阻得通、肢节得养，则疼痛自止。现代药理研究表明，麻黄附子细辛汤具有抗炎、镇痛以及调节免疫等作用［6］。

另一方面，由于本病发病过程中“邪、瘀、虚”三病因呈主次转化的动态关系，且往往错综互见，故治疗上需根据不同的病情阶段，辨清阴阳虚实，治分主次先后。曹师强调本病急性期应祛邪为先，清热、利湿、解毒、祛瘀为主以治标;稳定期清补并用，扶阳固本、兼清热毒以标本同治。如此，亦符合《素问·标本病传论》中“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”的治疗原则。

2．2效验方药

2．2．1急性期《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实，精气夺则虚。”其意指实证宜祛邪，虚疾宜扶正。但临床病证多为虚实混杂，无单纯祛邪或扶正，宜分清虚、实的主次先后［7］。血栓闭塞性脉管炎的急性期主要表现:间歇性跛行突然加重，跛行距离缩短，患足紫红、发凉、静息痛剧烈，得热反而症状加重。曹师认为，血栓闭塞性脉管炎急性期多以实邪(寒湿、湿热、热毒、瘀血)为标，急则治标，祛邪为先，以清为主。偏寒湿者，常选阳和汤合麻黄附子细辛汤加减，以温阳散寒、活血通络;偏湿热者，常选犀角地黄汤合麻黄附子细辛汤加减，酌情加紫草、垂盆草、豨莶草等，以清热凉血、解毒散瘀;湿热兼毒邪壅盛者，常选茵陈蒿汤合麻黄附子细辛汤加减，以清热利湿、解毒止痛，其中热重者可加黄芩、黄连等，湿重者可加薏苡仁、车前子等，热毒重者可加金银花、蒲公英等;若血瘀者，常选通幽汤合麻黄附子细辛汤加减，以滋阴养血、祛瘀止痛。故急性期治疗大法:祛邪为先，以清为主，扶阳为本，邪去正安。2．2．2稳定期本病稳定期主要表现:间歇性跛行稳定在某一水平，患肢发凉、乏力，坏疽分界清晰，局部肿胀消退，肉芽清洁，静息痛消失，或趾甲松脆，汗毛脱落，肌肉萎缩，创面肉芽淡红，无明显疼痛。曹师认为，本病日久缠绵，必耗气伤津，致机体气血亏虚，气阴两虚［8］，故稳定期以气阴两虚为本，缓则治本，以补为主，兼清余邪。常选顾步汤合麻黄附子细辛汤加减，喜用黄芪、白术、炒党参、石斛、麦冬、当归、金银花等药，以益气养阴、清热解毒、温经活络。疾病后期虽以气阴两虚为主，但余邪尚留，故不可一味单补，仍需清除余邪，防止闭门留寇。另外，本病基础病机为素体阳虚，故稳定期温经散寒之品亦必不可少，扶阳固本，以防外邪再次入侵，也符合奚九一教授扶阳解毒理论［9］。故稳性期治疗大法:以补为主，兼清余邪，扶阳为本，正复邪出。

3验案举隅

杨某，男，33岁。初诊日期:2015年1月16日。患者于2014年12月15日外院就诊，查下肢动脉B超示右足背动脉、胫后动脉血流消失。后至曹师门诊就诊。刻下:右足第1趾溃破疼痛1个月余，间歇性跛行距离小于300m，纳可，寐欠安，舌淡胖、苔黄腻，脉沉细而数。查体:双下肢皮温降低，右下肢明显，右足背红肿，各趾间湿糜;第1趾紫绀溃破，创面累及趾根，黄色分泌物渗出、量多、略秽臭、触痛明显;右足背及胫后动脉未触及，右腘动脉搏动减弱，右足抬高苍白试验(+)II°/30s，左足背及胫后动脉搏动减弱，左腘动脉搏动正常，左足抬高苍白试验(－)。西医诊断:血栓闭塞性脉管炎(急性期);中医诊断:脱疽(湿热壅盛，阳气郁闭);治法:清热利湿解毒，温阳通络止痛。方选茵陈蒿汤合麻黄附子细辛汤加减。处方:熟附子(先煎)12g，炙麻黄6g，细辛3g，干姜12g，苦参15g，茵陈蒿30g，栀子15g，制大黄12g，川黄连12g，垂盆草30g，白英30g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，金银花30g，蒲公英30g，甘草9g，水牛角30g，连翘20g。水煎，每日1剂，早晚分服。同时创面清洁换药。

二诊(1月30日):患足疼痛明显减轻，足背红肿好转，创面渗出物减少，舌淡红、苔黄，脉沉细而数。综合四诊，热邪仍存，继守原法，原方加半边莲30g、半枝莲30g，继予创面清洁换药。

三诊(2月13日):患足疼痛基本缓解，偶发针刺样疼痛，红肿完全消退，创面有少量渗出物，坏疽趋向分界，舌暗红、苔薄黄，脉沉细而涩。中医辨证已转为脱疽(瘀血阻络证)，故治以祛瘀通络、温经止痛。方选通幽汤合麻黄附子细辛汤加减。处方:桃仁9g，红花30g，当归18g，熟附子(先煎)12g，炙麻黄6g，细辛3g，干姜12g，生地黄15g，熟地黄15g，赤芍15g，白芍15g，炙甘草9g，垂盆草30g，白英30g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，制大黄12g，水牛角30g，三七(粉)4g。同时创面清洁换药。

四诊(3月16日):患足静息痛消失，右足大趾第1趾节干黑、坏死分界清楚，皮温基本正常。故行右足大趾第一趾节截除术，术后创面愈合。

五诊(4月6日):患者间歇性跛行距离600～800m，无静息痛，但仍感右下肢发凉，乏力，舌红、苔光剥，脉沉细而数。中医辨证为脱疽(气阴两虚，稳定期)，故治以益气养阴、温经通络、清热解毒。方选顾步汤合麻黄附子细辛汤加减。处方:熟附片(先煎)12g，炙麻黄6g，细辛3g，干姜12g，炒党参30g，石斛15g，麦冬18g，当归12g，牛膝15g，垂盆草30g，益母草30g，茶树根15g，白茅根15g，半边莲15g，半枝莲15g，黄芪45g，白术30g，薏苡仁30g，甘草9g。1个月后随访，患肢发凉感减轻，跛行距离1000m左右。随访1年，患者病情稳定，可慢行至1100～1200m。

按本案患者初诊时证属湿热壅盛、阳气郁闭，故方选茵陈蒿汤合麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄、附子、细辛、干姜四药协同，共奏温阳通络之效，苦参、茵陈、栀子、垂盆草、制大黄、川黄连、白英清热利湿，金银花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒。诸药合用，清热利湿解毒以治标，温阳通络以治本。二诊时患足足背红肿好转，创面渗出物减少，热邪仍存，原方加半边莲、半枝莲以加强清热解毒之力。三诊时辨证已属瘀血阻络，治以祛瘀通络、温经止痛，方选通幽汤(《兰室秘藏》)合麻黄附子细辛汤加减。四诊手术指征已现，故行截趾术。五诊时，辨证属稳定期气阴两虚，治以益气养阴、温经通络、清热解毒，方选顾步汤(《辨证录》)合麻黄附子细辛汤加减。方中续用附子等温经通络，以炒党参、石斛、麦冬、当归、牛膝、黄芪、白术共奏益气养阴之效，垂盆草、茶树根、半边莲等清热解毒。诸药合用，清热解毒、通络祛瘀以治标，益气养阴、温经扶阳以治本，故收良效。

参考文献:

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作者：张国奇曹烨民