抑郁症的表现及治疗的临证思路

　　郁病是指情志失合，气机郁滞，脏腑功能失调而导致的以抑郁悲愤、情志不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，甚或易怒欲哭，或咽中如有异物感等为主要临床表现的一类疾病，本病的发病率呈逐年增加趋势。从临床上看，本病涉及现代医学的焦虑症、抑郁症、心脏神经症、癔病、胆囊炎、肠易激综合征以及更年期综合征等。笔者跟随导师赵志付教授临证，发现其治疗本病思路清晰、用药精准，疗效显著，现将其整理如下。

　　病因病机

　　赵志付认为郁病多为情志因素所致，如怒、思、悲、恐等不良情志刺激，长期作用于人体，超过人体自我调节的能力，渐渐导致机体气机不畅、脏腑功能失调而发病，朱丹溪所谓“气血调和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉”。可见情志因素在本病的发生发展过程中很关键，临床上其症状也会随之或轻或重。

　　就其病机而言，赵志付认为郁病之发，首先犯肝。肝主疏泄，若疏泄不及或太过，皆会导致气机不畅，从而影响其他诸脏。其素禀阳刚者，肝气疏泄太过，可出现肝气上逆、肝火上炎，连及心火亢盛，日久则伤及心肝之阴；肝体阴而用阳，肝火旺盛则肝血（阴）不足、肝风内动，“诸风掉眩，皆属于肝”，故凡与本病相关的肢体震颤、头晕目眩之症，皆为肝病。而乙癸同源，肝病久则易伤及肾阴，阴损及阳，肾阳亦会受其影响；终致阴阳两虚。其柔证者多素禀阴柔，肝气疏泄不及，气血不畅，可导致心情抑郁、胸闷气短、乳房胀痛、喉中异物感等；肝郁困脾，则导致脾虚湿盛，可伴腹泻乏力、痴呆等；久之肝郁肾虚，终至阳损及阴、阴阳两虚。

　　此外，气为血（津）帅，气行则血行、气行则津行，故在本病的发展中，不论是刚证还是柔证，均会有痰阻、血瘀病理因素贯穿始终，并反过来影响机体气血的运行而加重诸症。

　　辨证论治

　　赵志付认为郁病多因“气”而生，主要病位在肝，涉及心、脾、肺、肾。故五脏之间需考虑主次，在治疗上当以“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”为大法，其中主“从肝论治”，兼以养心，或健脾，或理肺，或补肾。若兼见血瘀或痰阻症状时，需兼以活血、化痰。总之，其治疗原则上，其本在肝，其标在他脏，多脏腑受累，必有主次，故治疗时需分清标本虚实，分清轻重缓解，辨证选方用药才可有的放矢。

　　赵志付多年的实践经验表明，刚柔辨证理论治疗郁病疗效显著。根据刚柔辨证理论，一般可将本病分为两纲四型：即刚证、柔证。刚柔又分虚实，刚证之实证多见心肝火旺，刚证之虚证多见心肝阴虚；柔证之实证多为肝郁气滞，柔证之虚证多为肝郁脾虚。

　　刚证见于平素性情多阳刚，急躁易怒、心烦、情绪激动、声音洪亮、行动快捷之人。

　　实证之心肝火旺证   临床症状多见心悸、胸痛、心烦易怒、面赤头晕、失眠、小便短赤、大便干结、舌红、脉弦数。治法以泻肝清心为主。方药多选栀子豉汤加减。常用药物为：栀子、豆豉、丹皮、连翘、竹叶、桑叶、菊花等。心肝火旺证常夹痰夹癖，可见胸闷气短，舌暗红，苔黄腻。可以清肝热为主，配合二陈汤加减。

　　虚证之心肝阴虚证   临床症状多见心悸、头晕头痛、心烦、失眠多梦、两目干涩、潮热盗汗、舌红少苔、脉弦细数。治法以柔肝养心为主，方药多选用芍药甘草汤合天王补心丹加减，常用药物为：芍药、甘草、炒枣仁、首乌藤、丹参、麦冬、柏子仁、百合等。心肝阴虚证常伴有阳亢表现，表现为头晕头痛，耳鸣，头重脚轻。可在养肝阴的基础上加引血下行之药如代赭石、怀牛膝等。若阳亢日久甚则有动风的表现，如手足抽搐、颤动、痉挛等症，在养肝阴基础上需加熄风镇肝之药如煅磁石、龟板、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等，再加少量和胃之药如砂仁、鸡内金以防滋阴重镇之品克伐脾胃。 

　　柔证见于平素性情多阴柔，情绪低落、抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。

　　实证之肝郁气滞证   临床症状见心悸、胸闷、善太息，胸痛、痛无定处，脘腹胀满、舌红苔白、脉弦。治法以疏肝理气为主，方药选用柴胡疏肝散加减。常用药物为：柴胡、香附、枳壳、青皮、石菖蒲、川楝子、郁金等。肝郁气滞证多夹湿夹痰夹瘀，夹湿可见口臭、舌苔白腻；夹痰可见咽部不利，舌苔白厚；夹瘀可见胁部刺痛，舌暗或有瘀斑等。故需再疏肝的基础上配以少量祛湿药如白豆蔻，或化痰药如二陈汤，或活血药如当归、丹参。

　　虚证之肝郁脾虚证   临床多见心悸、胸闷气短、乏力、食少纳呆、腹胀便溏，倦怠懒言、舌淡红苔白，脉沉弦细。治法以疏肝健脾养血为主。方药选用逍遥散加减。常用药物为：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷等。肝郁脾虚证多兼寒证，可见喜热饮、畏寒、手足不温等。在疏肝健脾的基础上加少量暖肝之药如小茴香、乌药、干姜等。

　　总之，临证时本病的最大特点是患者诉说的症状诸多，而且多见虚实夹杂，阴阳并行，故在辨证时需结合舌脉症辨清主要证候。

　　验案举隅

　　案例一

　　姚某某，男，65岁。主诉心悸6个月，近日因与家人争吵而心悸加重，于他院检查未见异常，伴有胸闷烦躁，头晕头胀，双目发干，胁肋胀，少寐多梦，纳可，二便正常。舌尖红，苔薄黄，脉弦细数。

　　辨为心肝阴虚，治以柔肝养心。以芍药甘草汤合天王补心丹加减治之。

　　方药：白芍10克，丹参30克，炒枣仁30克，柏子仁20克，百合30克，茯苓30克，枸杞子20克，菊花12克，桑叶10克，栀子10克，淡豆豉10克，磁石（先煎）30克，肉桂3克，青皮12克，高良姜6克，生牡蛎（先煎）30克，炙甘草3克。

　　日1剂，水煎服。嘱其放松心情，适度运动。

　　二诊，心悸减轻，仍有头晕，夜间入睡困难。原方加代赭石（先煎）30克，怀牛膝30克，继服7剂。

　　三诊，心悸减轻，睡眠改善。原方加生龙骨（先煎）60克，继服。

　　再连续服药1个月，期间守原方略做调整，症状基本痊愈。

　　按   本例患者为肝阴不足影响心阴之象，因肝为风木，主疏泄、藏血，虚则肝阴亏虚，头目失养而致头晕目眩，阴血亏虚，神不守舍，清窍失养故两目发干，心烦易怒，心悸，失眠，舌尖红，苔薄黄，脉弦细数均为心肝阴虚之征象，患者素性急易怒，属刚证中的虚证。本方以白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁、百合等柔肝养阴安神，以桑叶、栀子、淡豆豉、菊花等凉肝清热除烦，磁石、牡蛎重镇安神，本方柔肝清肝镇肝为一体是其特点。　　

　　案例二

　　刘某某，女，52岁。主诉少寐多梦10余年，近日生气后加重。曾于外院被诊为“抑郁状态”，曾服用百忧解1年，症状时好时坏，现症见情绪低落，少寐多梦，气短乏力，食少纳呆，喜热饮，面色白，舌淡，苔薄白，脉弦细。

　　辨为肝郁气滞，心脾两虚，治以疏肝解郁，健脾安神。以逍遥散加减治之。

　　方药：柴胡12克，白芍10克，茯苓30克，炒白术20克，枳壳12克，香附10克，青皮12克，陈皮12克，菖蒲12克，合欢皮15克，高良姜6克，苏梗10克，炒枣仁30克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，肉桂3克，炙甘草3克。

　　日1剂，水煎服。

　　1个月后，睡眠明显改善，食量增加，原方加夜交藤30克，炙黄芪30克，小茴香12克。再服1个月后痊愈。

　　按  本例患者抑郁日久伤及脾胃与心，属于肝郁气滞，心脾两虚之证，是郁证中的复杂病症，患者情绪低落，结合脉症属于柔证中的虚证。治以疏肝解郁，健脾安神，综合治疗为法。此方以柴胡、白芍、枳壳、香附、青皮、石菖蒲、合欢皮疏肝解郁理气，以高良姜、茯苓、炒白术健脾，炒枣仁、生龙骨、生牡蛎养心安神，本方以疏肝养肝健脾为一体是其特点。

　　结语：赵志付认为郁病因“情”致病，由“气”而生，治疗需从“肝”论治，并贯穿于治疗的始终，在治疗中需兼顾他脏，并灵活运用活血、化痰、清热、益气养血及心理暗示疏导等方法，使肝的疏泄气化功能恢复正常，刚柔相济，他脏的气血升降出入也随之恢复。对于临床工作者来说，郁病可出现在任何系统疾病里，在发生发展及转归中只有通过临床详查病情，审因求因，审症求证，辨证论治，选方用药才会更为精准，临床疗效才会显著。