心悸虚证治疗古方采撷

心悸为临床常见病症，有虚实两端，其中尤以虚证为多，多因心气血阴阳亏虚，或肾、肝胆及脾胃等脏腑不足，导致心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主。本文根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》《严氏济生方》《太平圣惠方》《世医得效方》《景岳全书》《张氏医通》及《医学衷中参西录》等东汉至清末民初的40余部古代文献记载，对治疗虚证心悸的400余首古方归纳如下。

1心虚致悸

宋以前的诸多方书中，虚悸因于心虚者，大多概言之“心虚”“心气虚”及“心气不足”等，虽言虚在气，但观其所用方药却不仅补气，尚有温阳、补血及养阴等不同，故古人所谓“气”当与现在广泛认为的“气”有所不同，其代表的可能是心的正常功能，包括气血阴阳等范畴，意义更为广泛。

1.1心阳气虚

《伤寒论》64条及118条所载“发汗过多”，“火逆下之”致心阳虚损而悸者，以桂枝甘草汤及桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之，开创了桂枝、甘草温通心阳之法。此后，《备急千金要方》:“治产后心虚不足，虚悸，心神不安，吸吸乏气”者，以甘草丸治之;《三因极一病证方论》所载定心汤“治心劳虚寒，惊悸”，两方皆以甘草、人参、大枣益气;桂心、干姜温阳;更佐以麦冬或白芍以阴中求阳。此外，《医学衷中参西录》更提出胸中大气下陷可致“满闷怔忡”，并以升陷汤治之。

1.2心阴血虚

心阴血不足，失其濡养，神明失用者，临床多以天王补心丹及养心汤治之，前者“宁心保神，固精益血……除惊悸”，后者疗“病后思虑过多，心虚惊悸不寐”，两方皆以柏子仁、酸枣仁及当归补养心血，更加人参、五味子以益气生血。若心血燥少，则用《严氏济生方》天地煎，以天门冬、熟地黄养血清热;甚则血虚火动者，用《万病回春》养血安神汤以养心清火;若阴虚热盛者，《太平圣惠方》所载人参散治之，方以羚羊角屑、犀角屑及龙齿等清热镇惊。

1.3气阴(血)两虚

气阴(血)两虚为虚悸中最常见证型，古籍记载的治疗方药较多，自仲景炙甘草汤后，《备急千金要方》又以安心汤及远志汤治“产后心中忡悸不定”，两方均以甘草、人参、大枣益气，当归、芍药、麦冬养血滋阴。以后逐渐发展出益气养血的基础方，十全大补汤，其“治气血俱虚，恶寒发热，自汗盗汗，肢体困倦，眩晕惊悸”，方以八珍汤益气补血，更加黄芪、肉桂增强温补阳气之功。若虚热上扰而见烦闷、咽痛、出血等症，《千金翼方》补心汤及《太平圣惠方》紫石英散方皆以治之，两方均于人参、甘草、当归、麦冬等益气养阴药中加赤小豆泄热。

1.4阴阳两虚

心虚甚者，往往阴损及阳，阳损及阴，此时当阴阳同补，可予人参、干姜及桂心等益气温阳，麦冬养阴，如《备急千金要方》之人参丸。若“忧愁思虑过度，心血虚寒，悸恐不乐”者，《严氏济生方》补心丸治之，方中黄芪、人参、桂心、附子益气温阳，熟地黄、当归滋阴养血。甚则“四肢损变气力，颜色不荣”，治以《备急千金要方》大补心汤，方中附子、桂心温阳散寒;麦冬、地黄、阿胶滋阴养血。

1.5心虚受风

《诸病源候论》首先提出“风惊悸”，并指出其病因病机乃心虚受风，“心气不足，心之府为风邪所乘……风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不定”。其治疗方药则多见于《备急千金要方》《外台秘要》及《太平圣惠方》中，如《备急千金要方》荆沥汤，“治心虚寒……疠风伤心”，在益气温阳基础上，加麻黄、防风及羌活祛风散寒。而《外台秘要》更专门列治风惊悸方九首，《太平圣惠方》所载方药更多，如紫石英散、茯神丸、防风丸及大定心散等。

2他脏虚损致悸

2.1肾虚致悸

肾为五脏阴阳之本，尤与心关系密切，肾阴虚则心火无水，可生心悸;肾阳虚则心火无根，亦可致悸，故临床肾虚致悸较多见。正如《景岳全书·怔忡惊恐》所言“命门水亏，真阴不足而怔忡不已”，并以左归饮治之。若为肾阳不足，《外台秘要》第十六卷肾沥汤、《太平圣惠方》第二十六卷羊肾汤及第九十八卷韭子丸，皆可疗之。甚则肾虚及心，心肾俱亏，用《太平惠民和剂局方》十四友丸补益心肾，若精少血燥，水亏火盛者，可予《严氏济生方》心肾丸、《景岳全书》二阴煎以滋肾养心，交通心肾。

2.2胆虚致悸

《严氏济生方》载温胆汤，“治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆怯，气郁生涎，涎与气搏，复生诸证”，名为心虚胆怯，却不以扶正为主，而以半夏、竹茹、枳实、陈皮及茯苓祛痰清胆治其标，少用炙甘草、生姜和大枣培其本，为后世胆虚夹痰的治疗提供了指导。其后，《世医得效方》的十味温胆汤就是在严氏基础上，加用酸枣仁、大远志、北五味子、熟地黄及条参等养血益气药，加重补虚壮胆之功。若因“胆虚风袭”而致“惊悸不眠”者，可用《张氏医通》补胆防风汤，以益气温阳，祛风散邪。

2.3肝虚致悸

心藏神而主血脉，肝主魂而藏血，故肝血亏虚则心脉不充，心体失养，魂动而神惊。故《杂病源流犀烛》言“有肝虚惊悸不寐者”，并以四君子汤加白芍、枣仁以养肝补心而安神。若肝虚而生内风，《临证指南医案》云:“盖肝者，将军之官，善干他脏者也，要知肝气一逆，则诸气皆逆……若震及心脾，而为悸为消者，用甘麦大枣汤，合龙蛎之属，为缓急重镇法。”并载数例因于肝虚风动而致心悸的病案。此外，尚有“肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”，《普济本事方》载真珠丸、独活汤，次第服用，以安魂定悸。

2.4脾虚致悸

脾胃为后天之本，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，故胃纳脾运正常，升降相因，则心气心血有源，若脾胃虚弱则可心虚生悸，其“脾胃气虚，不思饮食，精神恐悸……口干舌焦，四肢无力”，用《太平圣惠方》木香散以健脾养阴定悸。其心脾两虚者，《严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》所载归脾汤，《景岳全书》之七福饮、大补元煎及寿脾煎皆以治之。若中虚受湿，而见心悸、面黄者，则以《医学纲目·脾胃门》之“治妇人久劳苦”方治之。

2.5虚劳心悸

虚劳病症首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，其言“脉大为劳，极虚亦为劳”，此虚劳之证，虚在五脏，为气血阴阳虚衰。《诸病源候论》则明确指出虚劳可致心悸，立虚劳惊悸候，“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”。而对于虚劳心悸的治疗，则当视脏腑具体虚损情况而定，仲景小建中汤可治之，《小品方》龙骨汤亦可治之。此外，《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《三因极一病证方论》《严氏济生方》及《杂病源流犀烛》等诸多方书中均列有虚劳、虚损篇，其症见心悸者，皆可参而用之。

3虚悸古方治则及用药

3.1基本治法

虚悸在心者，不外乎气血阴阳偏衰，治宜补其所虚，但气血相生，阴阳互根，故用药当注重补气生血、阴中求阳等配伍方法;况心主血脉，又藏神明，心虚则多见心神浮越，神明不安，用药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏腑失调者，多为肾、肝胆及脾胃虚弱，损及于心，而见心肾两虚，水火不济，或心肝血虚，心神失养，或心胆气虚，神明怯弱，或心脾两虚，气血失源，而致心气失充，心血不足，故由他脏及心而悸者，当治其本脏，补其所虚，辅以养心定悸。

3.2基本用药

古方治疗虚悸，无论是统言“心悸”，还是分论惊悸、怔忡，其因于心虚者为多，虚在气血阴阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用，而对于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者，当补本脏气血阴阳，兼以养心安神，以标本同治。古方常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五味子、山药等，通阳药桂心/枝、生姜，养血滋阴药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山茱萸、阿胶等，安神药茯苓、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡蛎、朱砂、金箔、银箔等。

3.3加减用药

在以上基本治法及用药基础上，若虚悸偏于阳气虚者，则重用益气药，并加温阳药，如干姜，细辛、附子及吴茱萸等，且其安神之品多为性温之紫石英、白石英、石菖蒲等，至于其养阴血药则少用之，多于大队温补阳气药中，加用一味芍药、麦冬及熟地黄之类，使得阴中求阳。若偏于阴血虚者，则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄等养阴血药，选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安神药，不用肉桂、生姜，少加人参、甘草以益气，旨在益气以生血;若阴虚生热而见烦闷、咽痛、出血等症，则再加一两味清热泻火药，如赤小豆、黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失健运者，则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。

4小结

心悸为临床常见病症，可单独为病，亦可见症于其他疾病，古籍记载多由虚证所致，其虚分气血阴阳，不仅在心，更与肾、肝胆及脾胃密切相关，故古方虽多而繁杂，却有据可循，有证可依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用，而其基于脏腑相关的用药，如左归饮、温胆汤、归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外，通过梳理古籍文献，虚悸的病因病机得以补充和完善，其治疗方药亦得到一定程度的扩充，这为临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定的指导意义。

作者简介:董艳，女，26岁，硕士。研究方向:中西医结合防治心血管病。