姜德友诊疗心力衰竭病临证经验

姜德友教授，全国老中医专家学术经验继承人导师，精研经典，融汇黑龙江省地域特征和学术特点，对慢性心力衰竭的病因病机、辨证思路和理法方药积累了丰富理论和实践经验。

“本虚标实”为基本病机

姜德友教授法仲景、宗恩师，融汇龙江医派高仲山[1]、马骥[2]、韩百灵、张琪[3-8]、吴惟康[9]、华廷芳[10]等著名医家宝贵经验，结合自己多年临床实践提出，心力衰竭以本虚标实为基本特征，本虚系心之本位正气不足，包括心气虚、心阴虚、心阳虚、心阴阳两虚，日久可累及肺脾肾3脏，导致心肺不足、心脾两虚、心肾亏虚等证。标实包括水饮、痰浊和瘀血，邪实发于本虚之上，脏腑体用不足，致体内水液和血液循行异常，致饮、痰或瘀为患，形成水饮内停、痰浊蕴肺、水血互结、痰瘀互结等证。疾病日久，多脏腑正气衰败，致喘脱重证。

经验集萃

姜教授临证将本病分为2期8证，2期即慢性稳定期和急性加重期。慢性稳定期包括心气虚证，气阴两虚、心血瘀阻证，气虚血瘀证，心肾阳虚证和阳气亏虚、血瘀水停证。急性加重期包括阳虚水泛证，痰浊壅肺证和阳虚喘脱证。

1.慢性稳定期

1.1心气虚证心悸，胸闷，气短，乏力，神疲，头晕，多汗。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：温阳益气。方药：心力加。处方：生晒参15g，麦冬15g，五味子15g，黄芪35g，山萸肉15g，红景天25g，丹参20g，三七粉（冲服）10g，枸杞子20g，淫羊藿15g。

1.2气阴两虚、心血瘀阻证心悸，胸闷，气短，乏力，自汗，动则加重，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦。舌质红，少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：参景益心汤。处方：西洋参15g、麦冬15g、五味子15g、黄芪25g，玉竹15g，生地黄15g，丹参20g，三七粉（冲服）10g，莲子（不去心）15g，红景天25g，枸杞子20g。

1.3气虚血瘀证心悸，胸闷或胸痛，神疲，气短，乏力，食少腹胀，下肢微肿。舌质淡紫，脉弱而涩、结或代。治法：补气通瘀。方药：补气通脉汤。处方：生晒参15g，黄芪50g，红景天25g，丹参20g，三七粉（冲服）15g，土鳖虫15g，红花15g，银杏叶30g，葛根20g，川芎15g。

1.4心肾阳虚证心悸，面色淡白，肢冷，口唇青紫，或见腰膝酸软，得温则缓。舌质淡、嫩，苔薄白，脉弱而数。治法：温补心肾。方药：补火汤。处方：制附子（先煎）15g，黄芪35g，红参15g，茯苓15g，三七粉（冲服）10g，淫羊藿15g，红景天25g，枸杞子15g。1.5阳气亏虚、血瘀水停证心悸、胸闷，气短、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结、代。治法：益气温阳；化瘀利水。方药：参苈加。处方：红参15g，葶苈子30g，五加皮15g，红景天25g，三七粉（冲服）10g，山萸肉20g，淫羊藿15g。

2.急性加重期

2.1阳虚水泛证喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，咳吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安、舌质暗红，苔白腻，脉沉细促。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：补火蠲饮汤。处方：红参15g，熟附子（先煎）15g，淫羊藿20g，葶苈子30g，五加皮15g，益母草25g，茯苓30g，泽泻15g。2.2痰浊壅肺证心悸，胸闷，气短，动则尤甚，咳嗽痰多，或内热而形寒，倚息不得平卧，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。方药：泻浊保心汤。处方：葶苈子30g，苏子30g，白芥子15g，莱菔子30g，杏仁15g，厚朴15g，全瓜蒌25g，薤白25g，制半夏15g，紫菀15g，款冬花15g。2.3阳虚喘脱证面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白。舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。治法：回阳固脱。方药：回离续命汤。处方：红参15g，熟附子（先煎）15g，干姜20g，红景天25g，三七粉（冲服）10g，山萸肉20g，蛤蚧（打粉，冲服或水煎）1对，紫河车（打粉，冲服）10g。

辨证用药经验与特色

心力衰竭的治疗，姜教授以生脉散或葶苈大枣泻肺汤为主方。气虚者，生脉散中人参用生晒参，加黄芪、莲子（不去心）、红景天；阴虚者，生脉散中人参用生晒参、太子参或西洋参，加玉竹、枸杞、生地黄；阳虚者，生脉散中人参用红参，加制附子、干姜、淫羊藿；多汗者，重用五味子，加山萸肉；饮邪者，加五加皮、汉防己、茯苓、猪苓、泽泻；痰浊者，合方三子养亲汤、瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤；瘀血者，加丹参、三七、赤芍、地龙、土鳖虫、红花、银杏叶、卷柏、葛根、川芎；水血互结者，加益母草、茯苓、泽泻、牛膝、白茅根；肝气郁结者，合方四逆散，加佛手、郁金、香橼；情绪焦虑急躁者，合方柴胡加龙骨牡蛎汤；正虚脱证，合方参附汤、四逆汤，加山萸肉、蛤蚧、紫河车。验案举隅

案1患者某，男，44岁。1997年2月5日，首诊。自诉胸闷、气短、活动后加重1周。患者经某医院确诊为慢性心力衰竭多年。近日胸闷，气短，双下肢浮肿，畏热，舌紫，口干，脉数。心脏彩超示心包积液少量。西医诊断：慢性心力衰竭；中医诊断：支饮。辨证为气阴两虚，水血互结。拟治益气养阴，活血化瘀利水之法。治以参景益心汤加味。处方：太子参30g，麦冬15g，五味子15g，丹参20g，川牛膝20g，茯苓50g，泽泻30g，白茅根30g，玉竹20g，葶苈子30g，五加皮20g，三七粉（单包，冲服）10g，黄芪50g，桑白皮20g，生地黄15g，益母草30g，甘草15g。3剂，水煎服，日3次温服。1997年2月8日，二诊。服上方两剂，诸症减轻。原方不变继服12剂。1997年2月20日，三诊，患者经半月治疗，胸闷、气短基本消失，活动后稍觉不适。下肢无水肿，舌质稍红，脉缓。上方加减继续治疗。经过参景益心汤加味减治疗两月余，该患临床诸症悉除，生活如常。1个月后随访，患者病情稳定。

按：该患者就诊时胸闷、气短、畏热、舌紫、口干、脉数，可知气阴两虚、心血瘀阻。然双下肢浮肿，心包积液，则水饮内停，故诊断为气阴两虚，水血互结之证。心之气阴两虚，则气短、畏热、口干、脉数；瘀血内停，则舌紫、口干；饮阻胸中气机，则胸闷、气短。方用参景益心汤加味。瘀血内停，加活血化瘀之川牛膝、益母草。水饮内盛，加利尿逐水之葶苈子、五加皮、茯苓、泽泻、白茅根、桑白皮。水血互结且有虚热，选益母草、白茅根。谨守病机，辨证调治，调理两个月，效果显著。

案2患者某，女，58岁。2007年11月18日，首诊。下肢浮肿，气短，乏力，失眠1月余。该患者高血压病、冠心病病史5年，心脏支架3年。2年前经某医院确诊为慢性心力衰竭。现下肢浮肿，气短，乏力，恶心，口干，咳白痰，纳呆，不寐，怕冷，口干欲饮，喜热饮，左背部颤动，大便略干。苔白，舌质暗，舌下络脉迂曲怒张。心脏彩超示心包积液大量，左室高值，室间隔增厚。西医诊断：慢性心力衰竭，心包积液；中医诊断：支饮。辨证为痰饮瘀互结之证。拟治宣肺化痰、蠲饮平喘、活血化瘀之法。治以泻浊保心汤加味。处方：芦根20g，玉竹20g，白茅根20g，太子参30g，三七粉（单包，冲服）10g，葛根20g，土鳖虫15g，五加皮25g，葶苈子20g，陈皮15g，全瓜蒌20g，杏仁15g，砂仁10g，半夏10g，薤白10g，茯神20g。3剂，水煎服，日3次温服。2007年11月21日，二诊，服上方3剂，诸证减轻，唯寐差，上方原方加制远志15g。7剂，水煎服。2007年11月28日，三诊，服上方，诸证减轻，嘱原方继服7剂。经泻浊保心汤加味治疗月半余，病情稳定。后辨证调理3周，结束治疗。

按：该患者慢性心系疾患病史5年，心力衰竭2年，现下肢浮肿，且大量心包积液，可推知其旧疾复发，饮邪内盛；苔白，舌质暗，舌下络脉迂曲怒张，瘀血内停；气短，乏力，本虚之象；恶心，口干，咳白痰，纳呆，痰浊内停，阻碍气机；不寐，心虚邪扰；怕冷，口干欲饮，喜热饮，邪阻气机，郁热内生。故辨证为痰饮瘀互结之证。拟以宣肺化痰、蠲饮平喘、活血化瘀之法治之。方用泻浊保心汤加味。瘀血内阻，加三七粉、土鳖虫；水饮内停，加五加皮、陈皮、砂仁；心脏本虚，加太子参、玉竹；郁热内扰，加芦根、白茅根。二诊，寐差不解，痰浊内扰，加远志祛痰解郁、安神益智。继用泻浊保心汤治疗两月余，病情稳定。可见泻浊保心汤为治疗痰浊内阻型心力衰竭的有效方剂，但临证需结合病史和证候表现灵活加减。

参考文献

[1]姜德友,高雪.龙江医派丛书·龙江医派创始人高仲山学术经验集.北京:科学出版社,2010:585-588,683-688
[2]于福年,马龙侪.龙江医派丛书·御医传人马骥学术经验集.北京:科学出版社,2014:380-387
[3]孙元莹,郭茂松,姜德友.张琪教授治疗慢性肺源性心脏病经验介绍.新中医,2004,36(10):7-8
[4]孙元莹,吴深涛,姜德友,等.张琪治疗充血性心衰经验介绍.辽宁中医杂志,2006,33(11):1394-1395
[5]孙元莹,郭茂松,姜德友.张琪治疗慢性肺原性心脏病经验.中医杂志,2005,46(9):658-659
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[7]孙元莹,吴深涛,姜德友.张琪诊治疑难心脏病4则.中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(5):437-438
[8]周玲凤,张琪.张琪教授治疗心胀病经验.中医研究,2013,26(11):45-47.
[9]王兵,柳成刚,姜德友.吴惟康运用化瘀利水法治验举隅.河南中医,2012,32(10):1394-1395
[10]李敬孝,华世文.龙江医派丛书·华廷芳学术经验集.北京:科学出版社,2012:238-243

【作者】陈飞；褚雪飞；焦志玲；王娥；裘东；姚灿坤；姜德友；