辨证治疗老年颤证 李妍怡教授验案

李妍怡教授是全国名老中医，国家老中医药专家继承工作指导老师，甘肃省中医院脑病科主任医师，博硕士研究生导师，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作近30余载，临床经验丰富，辨治疑难杂病常独辟蹊径，取得良效。李教授结合老年颤证发病特点，治疗上坚持辨证论治。笔者受业师门，获益匪浅，现将其治疗经验介绍如下。

病因病理

老年颤证属“颤证”“震颤”“颤振”“掉”等范畴。老年颤证相当于现代医学的帕金森病及帕金森综合征，是以肢体颤振、少动、拘挛、项背僵直为主要表现的慢性疾病。中华全国中医学会老年医学会于1991年将帕金森病及帕金森综合征统一定名为老年颤证[1]。老年颤证病因病机的基本认识最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”，其中“掉”即振掉、震颤，“强直”即僵硬、拘挛，正与本病相合。因此，本病归属于内风范畴，病位在筋。现代多数医家认为风气内动是老年颤证的主要病理枢机[2-3]。李师认为老年颤证（帕金森病）病变性质为本虚标实之证，以肝肾亏虚、气血亏虚为本，在本虚基础上形成了风、火、痰、瘀等病理改变，表现为颤振、僵直、手足徐动、行动徐缓等症状。中老年以后，肝肾脾渐衰，精气血渐亏，筋脉失于濡养，虚风内动，虚火内生，兼加痰湿内蕴，五志化火，形成风、火、痰、瘀进一步加重病情。近年来多数学者均认为本病病机为本虚标实，本虚为气血亏虚，肝肾不足，标实为内风、瘀血、痰热[4-5]。初期多以邪实为主，以痰热内阻、血瘀动风之证较为明显，中晚期肝肾不足，气血亏虚，血瘀动风之象日益加重。李师根据病程发展，将本病分为肝肾阴虚、气血亏虚、痰热动风、气滞血瘀等常见几型，治法多采用滋补肝肾法、益气养血法、清热化痰法、活血化瘀法等。

辨证验案举隅

老年颤证（帕金森病）的临床辨证，因病情复杂众多学者的认识不尽相同，故其在临床上的分型及具体治法、用药更不相同[6]。颤证（帕金森病）诊疗方案辨证为3个证型[7]：肝血亏虚、风阳内动证，痰热交阻、风木内动证，血脉瘀滞、筋急风动证。分型最多者竟达16种之多[8]。李师临床辨治老年颤证（帕金森病），常见肝肾阴虚、气血两虚、痰热动风、气滞血瘀4个证型。现列举验案如下。

1　肝肾阴虚

摄身不慎或患病日久，肝肾阴虚，精血亏耗，上不能荣脑，外不能灌溉四肢，经脉失养，证见四肢震颤，日久不愈，拘急强直，头晕目眩，耳鸣目糊，腰膝酸软，肢体麻木，五心烦热，大便秘结，舌红苔少脉弦细。治宜补益肝肾、滋阴熄风，方用六味地黄汤加味，药用熟地黄、山药、泽泻、枸杞子、山茱萸、牡丹皮、白芍、龟版、麦冬、僵蚕、玄参、钩藤、龙骨、牡蛎、甘草等。研究证实六味地黄丸可在泌尿系统、体温调节和性功能等多方面改善帕金森病自主神经症状[9]。?病案举例：张某，男，69岁，2014年8月25日初诊。四肢震颤8年，曾在当地医院诊为帕金森病，服用美多芭（通用名：多巴丝肼片）0.25g、tid，吡贝地尔缓释片0.25g、tid，症状仍时有波动。现症见四肢不自主震颤、以双上肢明显，情绪急躁时震颤加重，精神不振，反应迟钝，头晕耳鸣，腰酸乏力，纳可，寐差，大便秘结，小便频数，舌质黯苔少，脉细数。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证，属肝肾阴虚证，治宜补益肝肾、滋阴熄风，方用六味地黄汤加减。药用：熟地黄20g，山药15g，山茱萸10g，茯苓30g，泽泻15g，当归20g，川芎20g，枸杞子10g，白芍10g，牡丹皮15g，生龙骨、生牡蛎各15g，夜交藤30g，珍珠母15g，五味子10g，僵蚕10g。诸药药性较平，可长期服用。上方加减治疗半年余，各症减轻，震颤显著减少，多巴丝肼和吡贝地尔缓释片用量减少，生活质量明显改善。

2　气血亏虚

年老久病，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，血虚生风，虚风扰络。本型多见神呆懒言，面色少华，肢体震颤，程度较重，项背及肢体强直，行动迟缓，行走不稳，动则气短乏力，头晕眼花，自汗，动则尤甚，心悸健忘，皮脂外溢或口角流涎，舌质胖，边有齿痕，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉细无力或沉细。治宜益气养血、熄风止颤，方用四物汤加减治疗。周绍华教授常用四物汤辨治治疗PD，疗效确切[10]。病案举例：朱某，男，66岁，2014年1月15日初诊。因“右侧上下肢活动不灵活，偶有震颤3年”诊治，曾在某医院诊断为帕金森病，给予美多巴（半片，每天3次）服用后，症状缓解不明显，患者不愿意加量使用美多巴，故求治于中医。现症见：右侧肢体酸软乏力，活动不灵活，纳差，神疲乏力，纳差，口角流涎，易疲倦，舌淡胖，脉沉细。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证，证属气血亏虚，治宜益气养血、熄风止颤为法，方用四物汤加减。药用：熟地黄20g，当归20g，党参20g，黄芪30g，川芎10g，白芍15g，半夏10g，陈皮10g，天麻10g，僵蚕10g，全蝎3g，珍珠母30g，炙甘草10g。以上方加减服20剂后，肢体酸软乏力、纳差、口角流涎明显好转，仍有轻微震颤。后继续中药治疗，病情稳定。

3　痰热动风证

《丹溪心法·中风》云：“?湿土生痰，痰生热，热生风”。五志过极，木火太盛，木克脾土，脾失健运，痰浊内生，郁久化热，风火挟痰热阻滞经络，引动肝风，导致震颤。证见神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体震颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，咯痰色黄，纳呆，夜眠多梦，小便短赤，大便秘结，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。治宜清化痰热、平肝熄风，方以导痰汤合天麻钩藤饮加减。王颖报道临证以导痰汤加减治疗帕金森病疗效满意[11]。?病案举例：王某，女，72岁，2014年5月12日初诊。患者爱人代诉病情：患者头颤、手抖3年余。3年前开始手抖，头颤，语言不流利，行走不稳，经某三甲医院神经科诊为帕金森病，用西药治疗，病情时轻时重，近1年来病情加重，头颤明显，手抖不停，麻木重着，持物困难，语言不清，头晕头沉，口苦口粘，纳呆，夜眠多梦，大便秘结，3～5日一解，夜尿频数，舌黄腻，脉弦滑。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证，证属痰热动风型，治宜清热化痰、平肝熄风，方以导痰汤合天麻钩藤饮加减加减。药用：法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳实15g，天麻20g，钩藤15g，栀子10g，黄芩10g，生石决明30g，川牛膝15g，茯苓20g，生地黄15g，白芍15g，生甘草6g，全蝎10g。以上方加减治疗1月后，患者症状明显好转，自行减少美多巴用量，病情无明显加重。

4　气滞血瘀

肝郁日久不舒，脉络不和，血行不畅，瘀血内停，挟痰阻滞脉络，气滞血瘀，经脉失养，证见肢体震颤，麻木不仁，僵直刺痛，头晕，急躁易怒，纳差口干，夜寐欠佳，二便尚调，舌紫暗或见瘀斑，苔薄腻，脉涩。治宜行气活血、通络止颤，常用方剂血府逐瘀汤加减。江海林等[12]应用活血化瘀法治疗帕金森病，效果显著。病案举例：刘某，男，71岁，于2014年8月初诊。主诉：双手不自主颤抖10年余，伴全身僵硬感5年余。现病史：患者10年前无明显原因出现双手抖动，伴头昏头晕，双下肢乏力行走困难，全身僵硬感明显。曾在多家医院就诊，诊断为帕金森病，曾口服美多巴、安坦、金刚烷胺等治疗，效果不明显。现症见：双手不自主颤抖，四肢麻木，全身僵硬，头晕目眩，口干纳差，舌暗苔白，脉涩。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证，证属气滞血瘀，治以活血化瘀、熄风通络，方用血府逐瘀汤加减。药用：当归20g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，川牛膝15g，赤芍15g，枳壳10g，柴胡10g，生地黄20g，香附10g，郁金10g，僵蚕15g，全蝎3g。2周后患者复诊觉行走明显改善，其后长期维持原方。随访半年余病情无明显加重。

体　　会

老年颤证（帕金森病）属难治性疾病，病程缠绵，病机复杂，临证以“急则治其标，缓则治其本”的原则进行辨证论治。治疗过程中，变证较多，相互兼夹，须采取相应的治疗措施，灵活辨证，不必受证型治法的限制。李师治疗老年颤证（帕金森病）强调辨证论治，遣方用药疗效显著，在辨证论治的基础上选取验案，一方面推广名老中医的临床经验，另一方面说明辨证论治在临床治疗中的重要性，这些经验为老年颤证（帕金森病）的治疗提供思路，遣方用药疗效显著，值得学习推广。

参考文献

[1]　?陶呈祥.中医老年颤证诊断和疗效评定标准[J].北京中医学院学报，1992，15（4）：39-41.

[2]　?闫蕊，王亚丽.帕金森病的中医辨证治疗[J].吉林中医药，2012，32（12）：1218-1219.

[3]　?刘方.周文泉治疗帕金森病经验[J].世界中医药，2011，6（2）：116-117.

[4]　?程为平，宣威，张洋，等.?帕金森病中医病机及治法的探讨[J].中医药学报，2008，36（5）：46-47.

[5]　?谢康，王河宝，叶春林，等.帕金森病中医病因病机及治疗进展[J].江西中医学院学报.?2011，23（5）：93-95.