“瘀血”与“血瘀”辨析

血瘀或瘀血理论是中医理论重要的组成部分，从70年代开始，不少学者将血瘀或瘀血理论与现代疾病结合起来，血瘀理论得到新的发展，微观辨证的发展使活血化瘀法应用范围也大大扩展，但人们也逐渐认识活血化瘀法的应用并未获得预期的治疗效果，为了更好地理解与运用血瘀理论，有必要对“血瘀”与“瘀血”这两个概念进行深入研究。

瘀血、血瘀的关系

关于血瘀与瘀血概念内涵，目前有这样几种观点：①瘀血与血瘀一致，二者为表述差异。《中医大辞典》解释“瘀血”为“血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于脏腑器官”。“血瘀”为“病证名。血液瘀滞的各种病证……详瘀血条”[1]。此处认为瘀血和血瘀可相互解释，二者一致。②瘀血为病因，血瘀为病机。古称血液运行迟缓，流行不畅为血郁，血液瘀结停滞成积为血瘀。今统称血瘀，不予严格区分……瘀血是血瘀病变的病理产物，但是，在瘀血形成之后，又能阻滞脉道成为血瘀病变的形成原因”（《中医药常用名词术语辞典》）[2]。此部辞典对瘀血与血瘀的逻辑关系进行了阐述。指出瘀血是血瘀的病理产物，瘀血又可成为血瘀成因。③瘀血分广义、狭义。狭义瘀血指血瘀，广义瘀血包含血瘀。此观点认为狭义的瘀血（血瘀）是指积血、留血、恶血、蓄血、干血、死血、败血，血液运行不畅而停滞。广义的瘀血包括了狭义的瘀血，更泛指由于痰浊、食滞、瘟疫、暑热、寒湿、情志刺激等因素导致血液流行不畅，或积于脉内，或溢于脉外，或形成血栓，以及性质、成分发生改变者。因瘀血而出现的一系列临床证候群称为血瘀证[3-4]。④血瘀与瘀血内涵不同，二者有异。此观点认为瘀血的产生是血瘀日久，凝滞瘀结而成。血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期病变，血瘀证可演变发展为瘀血证。血瘀证较瘀血证轻浅，而瘀血证则较血瘀证深重[5]。什么是“瘀”？“瘀”字最早出于《楚辞》“形销铄而瘀伤”，《说文解字》曰：“瘀，积血也”。从字面来理解，瘀血者为“瘀之血”，血瘀者乃为“血之瘀”[6]。应该说，血瘀和瘀血都为“瘀”，它们代表了瘀的两种不同状态，分别代表着疾病在发生发展过程中两种不同的病变程度，两者之间有着病理改变轻重不同的差异[5]。从血瘀的形成看，血瘀的形成主要有以下几个方面：气滞日久不能行血，血运难行；气虚推动无力，血行滞缓；阴虚血少或邪热熬灼，血液黏稠，流行不畅；阳虚寒浸，血液凝滞；以及外伤溢血内留，滞而为瘀等。因而，可以说血行滞缓和血液黏稠时为血瘀，若病情进一步发展，血瘀日久，血行滞缓和血液黏稠发展为凝滞瘀结而不散，成为凝血、死血，便是“瘀血”。血瘀是气滞、气虚、阴虚、阳虚以及外伤所致的血运失常，血行滞缓，但尚未到凝滞不动的程度，是瘀血的前期状态。而瘀血是凝滞不动之血，是“静止之血”，以及由瘀血内阻所致的组织的变性、积聚、成块等。清代名医王清任曰：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，其中“块”就是所说的“瘀血”。据此，笔者提出血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”。血瘀是“瘀”相对较轻的状态，瘀血是“瘀”较严重的状态。血瘀与瘀血是不同的概念，两者不可混为一谈。血瘀进一步发展可致瘀血，瘀血内阻，致肿、致痛、致积聚肿块、致肌肤麻木不仁，反过来，瘀血内阻又可影响气血津液运行，致气滞血瘀，湿聚痰生，互相影响，互为因果。

从瘀血和血瘀二者的临床关系而言，血瘀不一定产生瘀血，但瘀血一定由血瘀发展而来。血瘀日久，或血瘀形成，治疗不当，血液滞缓和血液黏稠进一步加剧，血液凝滞不行，便成为瘀血。瘀血的形成反过来影响血液运行，致血行缓慢，致血瘀。瘀血和血瘀二者相互影响，可同时存在。

血瘀证、瘀血证的临床表现

由血瘀所致的病证称为血瘀证，由瘀血所致的病证便是瘀血证。因血瘀与瘀血关系密切，因而瘀血证与血瘀证在临床中也不能截然分开，但二者有轻重之别，瘀血的产生是血瘀日久，凝滞瘀结而成，因而可以认为血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期病变，如果得不到及时或恰当冶疗，血瘀证便可演变发展为瘀血证。血瘀证较瘀血证轻浅，而瘀血证则较血瘀证深重[5]。

血瘀证的临床表现

血瘀证的临床表现与瘀血证的临床表现有相似之处，临床上以舌暗、有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、唇痿舌青、口燥但欲漱水不欲咽、疼痛夜甚或痛处不移、脉微大来迟或涩等为表现特征，但血瘀证无有形之积的形成。根据目前的实验研究进展，血瘀证微观改变可见血液流变学改变、微循环障碍，血液呈“浓”“黏”“凝”“聚”状态，血管损伤，血管内皮细胞改变、动脉粥样硬化形成以及炎性反应等。有的可见神经、内分泌、免疫调节等方面的紊乱[7]。

瘀血证的临床表现

血瘀日久，血行滞缓和血液黏稠发展为凝滞瘀结而不散，成为凝血、死血，或各种外伤损伤肌肤和内脏，使离经之血积存体内，均为瘀血。古文献中很多关于血运失常的描述，都属于瘀血范畴。如《黄帝内经》中血凝泣、恶血、留血、凝血、着血、石瘕等名；《伤寒杂病论》中瘀血、血结、干血、疟母等；《千金要方》中血瘕、黑血；《诸病源候论》中结血；《校注妇人良方》中积聚、瘕；《证治准绳》中污血；《血证论》中败血、旧血、离经之血、紫血；《儒门事亲》中瘀症；《名医别录》中老血；《温热论》中宿血；《医宗必读》中死血等[3]。

瘀血内阻，临床可表现为疼痛如针刺，痛有定处，拒按，夜间尤甚；肿块在体表者，色呈青紫，在腹内者，坚硬按之不移，称为癥积；出血反复不止，色泽紫暗，中夹血块，或大便色黑如柏油；面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，或肌肤紫斑、蛛丝红缕，或腹部青筋外露，或下肢青筋胀痛；妇女经少紫暗成块，或闭经；舌紫暗，或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代等。以局部刺痛，痛处固定不移，积肿块，或见肌肤青紫、瘀斑、硬结等有形之征为特点。当然，不同的疾病瘀血的临床表现可有不同，比如冠心病、缺血性中风、血栓闭塞性脉管炎等病证，瘀血的表现为血栓，血管堵塞、梗塞、阻塞。肝硬化中瘀血表现为痞块、色苍黄、腹筋起，上消化道出血瘀血则表现为吐血、柏油样便等。

在微观变化上，血瘀证与瘀血证的微观变化基本相似，可见血流变改变、微循环障碍、血管内皮损伤等，除此之外，瘀血证可有进一步发展，可见有形之肿块或败血等病理特征。研究发现，血瘀证与颈动脉粥样硬化斑块有关联性[8]。颈动脉粥样硬化患者出现血瘀证的可能性增高，而血瘀证患者也更容易发生颈动脉粥样硬化[9]。颈动脉粥样硬化的形成与血脂升高、血小板黏附聚集增加及血栓形成密切相关，颈动脉粥样硬化属于瘀血范畴[10]。在颈动脉粥样硬化的形成中，血小板聚集、血栓形成过程为血瘀，而颈动脉粥样硬化斑块的形成便可视为结为瘀血。

血瘀证病情较轻，属于器质性病变早期。经适当治疗，可血行瘀散，病情可逆性强。瘀血证病情较重，多属于器质性病变期或危重期，治疗颇费时日。血瘀证较轻浅，而瘀血证较深重。血瘀是瘀血的液相，瘀血是血瘀的固相，血瘀进一步发展则形成瘀血。二者临床表现的共同点是都可见舌暗、有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、唇痿舌青、口燥但欲漱水不欲咽、疼痛夜甚或痛处不移、脉微大来迟或涩等临床表现，但瘀血证可见有形之肿块或败血死血，血瘀证尚未形成有形肿块或死血败血，二者有病情轻重差异。

血瘀证与瘀血证的治疗

血瘀与瘀血有不同的概念内涵，血瘀证与瘀血证在病变程度上有轻重差异，因此，治则治法亦不同。血瘀证宜活血，瘀血证宜化瘀。

活血化瘀是针对血瘀证与瘀血证而设的治疗法则，同样也具有不同的概念和涵义。活血以流通血运为目的，化瘀以祛瘀散结为目的，前者用于瘀未成之前，后者用于瘀成之后。血瘀证血行滞缓，尚未形成有形之积，病情较轻浅，使用活血药物可使血行滞缓恢复正常的血运状态；瘀血证由血瘀证日久发展而成，为有形之积，病情较深重，治疗瘀血应在活血的基础上应用祛瘀破血的药物，使凝滞瘀结的积血消散，恢复血运常态。

陈可冀将活血化瘀药物分为3类：和血、活血、破血类药物。和血类药物有当归、牡丹皮、丹参、生地黄、赤芍药和鸡血藤，养血、调和血脉；活血类有川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰、苏木、海风藤、一枝蒿、牛膝、马鞭草、延胡索、鬼箭羽、紫葳和王不留行，活血、行血通瘀；破血类有大黄、水蛭、虻虫、蛴螬、自然铜、三棱、莪术、乳香、没药、血竭和桃仁，破血消瘀，作用峻猛[11]。血瘀证期可选用和血类或活血类药物，瘀血证期可选用破血类药物，使瘀祛血行。有的药物本身就具有活血与祛瘀作用，如当归、丹参、赤芍、大黄等品，则属“少用能活血，多用可化瘀”的药物，临证可灵活施用。陈可冀活血化瘀药物的分类，一方面是适应不同疾病的需要，另一方面正好印证了活血化瘀由轻到重的过程。

血瘀证以和血活血为主，可根据病情，适当配伍其他药物以益气活血，或温经活血，或通窍活血，或行气活血以增加活血之效；瘀血证以祛瘀为要，在活血法的基础上增以祛瘀破血之法。此外，根据气血关系，气行则血行，因此，不论是使用活血法还是化瘀法，都应注意调理气机。

血瘀是瘀血的液相，瘀血是血瘀的固相。血瘀证较轻，病情可逆；瘀血证较重，病情较重，分清血瘀证和瘀血证的轻重程度，对判断病程阶段、病情轻重、指导临床精确用药具有指导意义。

参考文献

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