冠心病与情志变化相关研究

根据《2015年中国心血管报告》，2014年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万，农村为105.37/10万，作为常见病、多发病，在我国其发病率和死亡率不断升高，发病年龄也逐渐呈年轻化趋势，情绪、心理因素在其发生发展及预后中的作用也日益引发关注［1-2］。据报道，有超过1700万美国成年人患有冠状动脉心脏疾病，每年新增约120万人，其中超过2/5显著患有抑郁症状［3］。YongGan等［4］通过meta分析结果表明，抑郁症显著增加冠心病和心肌梗死发病风险。因此，对心理应激及情绪障碍所引起的冠心病发病、病情恶化及预后不良等应高度重视与深入研究。现从现代医学和中医学角度阐释冠心病与情志变化的相关研究。

1现代医学研究

现代医学认为，不良情绪会刺激交感神经释放去甲肾上腺素，引发儿茶酚胺释放增加，导致心率加快、血压升高、血管收缩，引起血小板聚集和血液凝固，也会引起血脂代谢紊乱、血脂升高、血管平滑肌细胞增殖等，诸多因素相互作用引发冠心病的发生［5］。虽然认为冠心病患者更易合并焦虑、抑郁等精神心理障碍，而这些心理疾病对冠心病的发生发展产生不利影响的原因还不是十分明确，但及时治疗干预还是非常重要的［6］。目前有通过人格特征、血管内皮功能失调、炎症反应增加以及脂代谢功能紊乱等生物学和行为学双重机制来解释抑郁、焦虑等精神心理因素与冠心病之间的关系。

1．1人格特征

人格是个体身上存在的一些持久而稳定的个性特征，当个体受到急慢性应激时，可以显现出独特的思想、态度、情感和行为等方面表现。近几十年来，国内外学者从社会心理角度对冠心病进行了较多探讨，人格特征的差异也是冠心病发病的危险因素之一。有研究表明，人格的神经质和内外向维度是影响冠心病患者情绪障碍的重要因素［7-8］。自1959年，Friedman等提出A型行为好发冠心病以来［9］，经过多年论证，目前公认A型行为是引起冠心病(CHD)的主要危险因素之一。杨菊贤等做了大量相关研究工作［10-13］，发现CHD中A型与非A型(M+B型)的比例为3.08∶1;并发现83例A型性格患者中81例造影结果异常，72例冠脉狭窄程度≥50%，可以说A型性格是CHD的危险因素，此型性格患者更易发生心血管不良事件［14］。同时，人们也关注到D型人格对冠心病患者的不利影响［15］，具有D型人格的冠心病患者死亡率和再次心梗率，甚至药物洗脱支架治疗后的危险性增加。研究者认为［16-18］，D型人格在老年冠心病患者中高达46%，发生焦虑和抑郁的风险是非D型人格的2.90倍和2.89倍。

1．2血管内皮功能

血管内皮功能在动脉粥样硬化(AS)发生发展过程中具有举足轻重的作用。AS发生的最初阶段是内皮细胞的激活并导致细胞表面一些黏附分子和细胞因子的高表达，可以说血管内皮细胞受损和血管内皮功能减退是AS病变的第一步。薛一涛等［19］研究证实，内皮素(ET)与悲忧志、惊恐志有显著依存关系(P＜0.05)，随着情绪程度加重ET值也将逐渐增加。SherwoodA［20］发现，有明显抑郁症状的患者舒张功能较没有抑郁者明显降低，通过抗抑郁治疗能明显改善患者的内皮功能。CarminePizzi等［21］发现，抑郁、焦虑等精神心理障碍的冠心病患者内皮细胞功能指数(FMD)下降的程度较未发生这类心理疾患的患者更大。

1．3炎症

AS亦是一种慢性炎症病变，AS发生过程中，炎症趋化因子产生并吸引炎症细胞向内皮细胞游走、黏附并穿入血管壁;炎症反应不仅可促使AS病变形成，还可使AS斑块易于破裂，使心血管事件发生率增加，其可能是心理应激与急性冠脉综合征(ACS)的连接桥梁，是引起斑块不稳定的直接因素。CarminePizzi［21］等研究发现，发生抑郁的冠心病患者血清中TNF-a水平均较未产生抑郁的冠心病患者明显升高。梁思宇等［22-23］研究结果显示，冠心病患者在炎症反应活跃的同时存在炎症/炎症消退的失衡，尤以合并抑郁/焦虑者更为严重。李婷观察［24］冠心病患者PCI术后血清Hs-CＲP、IL-18水平升高，且合并焦虑抑郁情绪的患者升高更为明显，说明［25］冠心病患者行PCI术后可使体内的炎症反应增强，而合并焦虑抑郁情绪可能使患者的炎症反应更为活跃。亦有多位研究者［26-29］观察冠心病患者显示，伴有抑郁组同型半胱氨酸、胱抑素C、白细胞介素-6、C-反应蛋白、白细胞介素-1β明显高于对照组，提示抑郁通过免疫炎症因子影响冠心病的发生、发展和预后。

1．4脂代谢

脂质代谢紊乱是AS及CHD发生的重要危险因素，AS灶内大量沉积的胆固醇及胆固醇脂主要来自血液中的脂蛋白。研究表明，血脂代谢异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇增高与CHD的关系最为密切。载脂蛋白E(ApoE)的基因多态性是决定血脂水平进而影响CHD及AS病变发生发展的遗传因素之一。有研究表明［30-33］，CHD患者存在焦虑情绪的程度明显高于对照组，且患者的焦虑情绪与ApoE基因的多态性之间可能有重要的联系，其中ApoE4等位基因对焦虑发生有重要作用。亦有研究表明［34］，CHD患者焦虑水平较高，血清oxLDL、TC、TG、LDLC浓度增高，其焦虑障碍程度重者血清oxLDL浓度增高明显。2中医学研究现代医学已经认识到，单纯的药物和介入治疗已经不能满足冠心病患者对生活质量的要求，应及时通过心理疏导、干预治疗等缓解患者的抑郁、焦虑情绪，提高其生活质量，达到更好的治疗效果。而中医历代医家对情志致病多有论述，中医对冠心病情志变化研究已引起重视［35-36］。常艳鹏等［37］通过临床大样本的问卷调查直观观察冠心病4期不同证型中“情志”证候要素在冠心病发病及其发展过程中的作用，发现情志的证候要素在各个阶段均持续存在，“情志”贯穿于冠心病病变的始终。中医对冠心病情志变化认识主要体现在，一方面冠心病引起情志异常，如心神不宁而见心烦、恐惧、焦虑、失眠等，另一方面情志变化引起冠心病心绞痛等发作或加重病情。导师认为冠心病的治疗应遵循“形神统一”的理论，“形神统一”是中医理论的重要组成部分，形乃神之宅，神乃形之主。临床除选用温阳益心的药物，也会加用养心安神、守心安神之品，使患者除主症得到缓解甚至消失外，各种神志异常的症状也会得到改善，且疗效满意。已有临床证明，中药治疗不仅可以有效地降低冠状动脉狭窄程度，而且提高了患者的生存质量［38-39］。因此，深入研究冠心病与情志的关系，探索其内在规律，发挥中医“形神共养”的优势，对有效控制冠心病发病与心脏事件发生、提高患者生活质量具有积极意义。

参考文献:

［1］LEMOGNEC．Coronaryarterydisease:astrongassociationwithdepressionandjobstress［J］．ＲevPrat，2015，65(3):359-360．

［2］OZTUＲKS，YALVACHD，SIVＲIN，etal．Anxietyanddepressionscoresinpatientswithcoronaryarterydiseaseandcoronaryarteryectasia［J］．IntJCardiol，2015，186:299-301．

［3］KAＲINAW．Davidson．DepressionandCoronaryHeartDisease［J］．InternationalScholarlyＲesearchNetworkISＲNCardiology，2012，22(11):743813-743831．

［4］YONGGAN，YANHONGGONG，XINYUETONG，etal．Depressionandtheriskofcoronaryheartdisease:ameta-analysisofprospectivecohortstudies［J］．BMCPsychiatry，2014，14:371．

［5］黄承才．情绪与冠心病［J］．心血管病学进展，1992，13(3):148-152．