出血性中风恢复期机体气机失常与对策

出血性中风恢复期脑部病变较急性期基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象，受损的脑功能趋向恢复。此期正虚标实，治疗侧重扶正与祛邪，针对气血、阴阳、营卫、脏腑层面调理，对瘀、痰、湿、火进行论治。我们认为气机失常为恢复期病程中纲领性病机，是此期确立治则的基本原则，制定相关对策的重点也应首推调理气机。

1恢复期调理气机的重要性

气街是经气集中运行的共同通道。四海化生精神气血，四街行气通调营卫［1］，说明气街的一个重要功能，即为气血汇聚、运行的通道。脑部气街的结构特征与特殊功能具体体现在［2］联系髓海，集中联系头部经络，加强机体整体联系。中风后瘀血阻滞脑部气街，引起一系列病机失常，表现在营卫之气运行不相续接，经络气机滞塞，继而经气空虚，虚与滞相互影响;营卫不和，中气受伐，中焦虚损，气机升降枢纽失常，脏腑气机逆乱，产生痰、湿、火等病理产物，气街控制和调节髓海、正经、奇经的作用失常等。调理气机在恢复期占据着重要地位。古人言:“大凡中风之人，宜先调其气，气为血之纲也，虽血受病亦当调气，若气不调而血不行，非中风之要也。”风中于脑络，气街的功能首先受到影响。气机失常隐含着气血、阴阳、营卫、脏腑病机的整体失常，气血、阴阳、营卫、脏腑病机失常的基础为气机失常。气机条畅，经脉得到滋养，受损的功能恢复，后遗症发生率降低。

2恢复期机体气机失常

出血性中风恢复期颅内邪势较急性期平稳，气街受损所致的气机失常过程为营卫虚滞和脏腑紊乱，病证有主症和变证两方面。主症为偏瘫、失语、昏迷、口眼歪斜等，并发症涉及较多脏器。

2.1恢复期机体整体气机失常

脑部气机降多于升［3］，气街受阻，经气集中运行的通道不畅，气机升降失利，营卫之气运行无以续接，经气空虚。黄元御曰:“营卫者，经络之气血也”［4］，说明营卫为气血在机体外部的运行途径。其病机变化主要表现在虚滞两方面，瘀血闭阻气街，营卫之气运行不相续接，运行无力;滞塞日久，气血不能得以充养与布散，致使营卫虚弱。《素问·逆调论》:“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”营卫病变导致中风的主要症状出现，并引发脏腑的一系列病机发生。

2.2恢复期机体六腑气机失常

恢复期腑气逆乱的重点在胃肠，次要在其余诸腑。荣卫表气与阳明胃腑之经气同病［5］，营卫失调则中土衰败。张仲景言，邪入于腑，即不识人。胃失通降，浊气上犯;胆气失降，纵犯心肺，横犯脾胃，化生痰、湿、热、郁闭清窍、心窍。变证则多为三焦气化失常，浊阴不化、痰阻上焦而喘促，湿滞中焦则呕逆，下焦实则癃闭，虚则遗溺，该期以虚居多。

2.3恢复期机体五脏气机失常

中焦为气机升降的枢纽。中气不运，金失肃降，则浊阴不降，积于上位，生痰生湿;木失疏泄，清阳不升，浊阴不化。张仲景言邪入于脏，舌即难言，说明主证多为脾气下陷，筋脉紧急，牵引舌本，不能言语。而变证多为肝气郁陷，病生痉挛。心神内闭，昏不识人，阴阳失衡。肺失宣肃，痰浊内聚，肾阴无源，相火浮越。肾阳不升，阴寒内生，小便失利。

3处理机体气机失常策略

气机失常在各种症状的发生发展过程中占据十分重要的地位，确立治则应依据营卫、脏腑气机失常的主次关系和病理产物的状况施行。

3.1调和营卫

《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客与身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”营卫失调是联系脑部气机与脏腑气机变化的中间环节，治理全身气机可从调和营卫着手。对于营卫虚滞则可行通补之法。风药应用的最初目的是为驱除外风、宣通开郁、疏肝理血调气［6］。疏导营卫也需使用风药，风药开启营卫之闭，宣畅肺气，继而使腑气通调，内闭的郁火得以外散，上逆的气血下降。且营卫与中气同病，营卫调和，中气运行畅达，脾升胃降，机体阳升阴降，大气轮转，引动脑部气血运行复原，瘀血自消。

3.2顾护中气

中气衰败，百病由生。中气斡旋，阳升阴降，营卫气血得以充养，引动气街气血运行，瘀血化解。且中气充分斡旋，五行生克复位，脏腑气机运行正常，阴阳遂得平和。黄元御《四圣心源》中风根源篇极注重顾护中气，认为“中风者，土湿阳衰，四肢，失秉而外感风邪者也。四肢，诸阳之本，营卫之所起止，而追其根源，实秉气于脾胃。”可见，脾胃是营卫气血生成的根源，中气矫健、营卫气血得以充养，且可引动脑络气血运行，调节脑部气血阴阳平衡，以期恢复。

3.3宣通腑气

脏腑正常运行全赖气机引导，由于中风后病理产物的阻塞导致腑气不畅，依赖药物的升降性能，在清除病理产物的同时，可达到调畅脏腑气机的目的。此期中气已虚，尽管辛开苦降法有宣通上中焦气机的功效，但过辛与过苦类药物均易耗损正气。叶天士利用轻苦微辛流动之品，取代过辛过苦的药物，在不伤正气的前提下开气分闭塞，达到疏通腑气的目的。其法既可宣肺气之郁、发散郁火，又可理气、燥湿化痰［7］。体内痰湿热祛，腑气通调，阴阳复归平和。轻苦微辛法宣通肺、胃、胸膈闭塞，肺胃气降则阴降于肾，真阴充足，相火归元，浮阳内潜。另外，对于阳明闭实者采用承气类汤泄祛实热，通导腑气，可达同样效果。

3.4降气敛阴

明清和近现代医家多主张应用此法。降气敛阴法有两方面作用，一是降肺胃上逆之气，敛亏虚之阴，平冲潜阳;二是人体阴生于上而盛于下，肺胃气降则阴气右降的道路通畅，肾阴得以濡养，从而收敛浮越的阳气、相火。张锡纯制镇肝息风汤，用代赭石、牛膝在双降气血的基础上，辅以滋阴潜阳疏肝之品降敛浮阳。叶天士苦辛酸降方，用辛开苦降法中的辛之开泄，苦之清降，清热祛湿化痰，宣通脏腑气机，辅以酸法滋阴潜阳，折逆上亢阳气，使脏腑气机顺畅，气血下降，阴阳复位，阴平阳秘。

3.5培元通络

恢复期治疗应注重本虚，兼顾标实，通补是一大法则。机体康复全赖元气作用。培补元气，既可通过补益先后天之本，促进精气聚合气化，也可直接应用补益元气药补益营卫。通络法是使用入血分疏通之品，通导络脉瘀滞，促进气血运行。王清任补阳还五汤是典型的通补方剂。此外，三焦为元气之别使，三焦通畅元气方能直达病所。清除病理产物的滞塞、通利三焦、恢复其气化功能亦是治则之一。气机失常在出血性中风恢复期占据着重要地位，确立以调理气机为首的治疗思想，针对该期病情的恢复与控制意义重大。气机失常蕴含在气血、阴阳、营卫、脏腑的整体变化中。现今针对恢复期的治疗，聚焦在本虚标实瘀血、痰湿、寒热等方面，调理气机的重要性依然未被重视。本文在气机升降与药物升降相一致具体方面的论述有待进一步的完善，所应注意的是，调理气机过程中为获得最佳疗效，每一个细节都与整体之间的关系紧密协调。

参考文献:

［1］刘荩文．论人体四海与四部气街的关系［J］．吉林中医药，1984，6(4):3-4．

［2］张登本．论“气街”［J］．现代中医药，2002，22(5):1-2．

［3］廖晓路．气机升降与中风的内在关系探析［J］．实用中医内科杂志，2003，17(3):147．

［4］黄元御．四圣心源［M］．北京:人民军医出版社，2014:3－4．

［5］彭子益．圆运动的古中医学［M］．北京:中国中医药出版社，2007，6:247．

［6］薛辉．刍议风药治疗中风［J］．上海中医药杂志，2005，39(11):16-17．

［7］史锁芳．开泄法的意义及证治探讨［J］．南京中医药大学学报，1998，14(1):5-7．