慢性腹泻“十八反”禁忌

　　笔者近治一慢性腹泻患者，方中使用了被列为“十八反”禁忌的反药，患者服药后出现了较强的药物反应，后经辗转加减变通，继续使用反药控制了病情。恰好近日又读了贵报2011年7月29日载“使用十八反，犯禁还是突破”一文，颇多感触。

　　刘某某，男，63，农民，2011年4月2日初诊。慢性腹泻多年，近一月加重，每日腹泻六七次，便质稀溏，晨泻明显，服生冷及油腻加重。面色晦暗，肠鸣，左下腹痛，下重，心烦。苔白厚，舌红，脉数。证属脾虚湿滞，寒热错杂，予半夏泻心汤加减。处方：半夏10克，黄连10克，干姜10克，黄柏10克，党参15克，吴茱萸6克，山药10克，白术15克，苍术10克，薏苡仁30克，杏仁10克，甘草10克，茯苓20克。水煎服，5剂。

　　4月13日二诊：服药效果不著，改乌梅丸合半夏泻心汤：乌梅10克，当归6克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，半夏10克，山药10克，党参10克，附子10克，茯苓10克，白术10克，柴胡6克，升麻6克。水煎服，5剂。虽知半夏附子同用违反“十八反”，但此前笔者曾多次应用，未见不良反应，故而未加修正。不料服药仅一煎，病人感觉双手麻木憋胀，恶心，呕吐痰涎，面部不适，喜搔抓，以为过敏，不敢服用。病人家属电话垂询，嘱其先停药，用绿豆100克、甘草50克，水煎服以解附子毒。

　　5月4日三诊：病人言上次服药副作用虽大，但腹泻大减，因停药后腹泻加重就诊，余证如前，嘱将上次余药一剂分2天服用，且将附子捡出另行先煎30分钟。

　　5月14日四诊：服完4剂，未出现不良反应，腹泻减轻，无下重，苔薄有剥落，脉数。因病人惧怕药物反应，故在二诊方中去半夏，减附子用量为5克。5剂，水煎服。

　　5月19日五诊：服药效果不明显。又加用半夏10克，附子药量增至30克。处方：乌梅15克，黄连6克，黄柏6克，黄芩6克，干姜15克，附子30克(先煎1小时)，白术10克，苍术10克，薏苡仁30克，杏仁10克，茯苓15克，山药10克，甘草10克，半夏10克。5剂，水煎服。

　　5月25日六诊：服上方后腹泻减轻，效不更方。

　　该方共服25剂，诸证消失，大便1日2次，便质正常。

　　通过治疗此病例，笔者有如下感悟：一是应用禁忌反药应该有依据。附子、半夏配伍应用，古今都有记载，笔者从前也曾用过，不是盲目实践。二是应用禁忌反药应该从小量开始，逐步增加用量，以求稳妥。三是应用禁忌反药应该注意品种和煎药方法。目前中药品种十分混乱，临床医生也难以辨别，这次用药反应发生后，笔者专门到药材公司了解到方中所用半夏是水半夏的加工品，附子是河北产的炮附子，二者均购自安国。本案附子未先煎也许是个失误，所以以后开出的附子均注明先煎。四是提前准备解救措施。禁忌反药多有毒性，应提前告诉病人解救措施。五是应该认真总结经验。笔者此前用10克炮附子均未先煎，没有出现过副作用，本次亦用10克而出现药物反应，可能是药品质量不一之故。药材公司以水半夏当做“半夏”售给医疗单位，临床医生应该学会鉴别，必要时处方应注明“旱半夏”。