卒中后超早期活动结合针刺治疗急性缺血性卒中临床研究

缺血性脑卒中是因脑组织局灶性缺血，导致神经系统即刻或进展的废损，具有较高的致残率、致死率和复发率[1]。大部分患者遗留运动功能障碍，严重影响生活质量[2-3]。随着祖国医学的发展，尽早针刺治疗越来越多的应用于卒中患者的早期康复[4]。在所有的康复目标中，改善行走功能是卒中患者最重视的目标[5]。我们观察卒中后超早期活动结合醒脑开窍法针刺治疗对缺血性卒中患者行走功能恢复和日常生活活动改善的影响，寻找重返行走的快速途径。

资料与方法

1　诊断标准

根据中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010[6]，经头颅?CT或?MRI确诊为缺血性卒中患者，入组标准：①≥18岁，<85岁；②首发或复发缺血性卒中患者，在发病24h内入院；③生命体征平稳?：收缩压120~200mmhg、心率50~100bpm、氧饱和度>92%、体温<37.5度。

2　排除标准

发病前改良Rankin评分>3?（有残疾），进入卒中单元后症状恶化、合并进展的神经系统疾病、急性冠脉综合征、严重的心力衰竭、下肢骨折或需姑息治疗患者，具有针灸禁忌症患者。

3　临床资料

采用前瞻、随机对照研究方法，收集2011年?5月至2015年6月在我院神经内科住院且符合上述标准的急性缺血性卒中患者，共61例。随机分为?2组，治疗组32例，男17例，女15例；平均年龄?（68.5±10.6）岁；对照组29例，男15例，女14例；平均年龄?（67.9±11.4）岁。2组性别、年龄、NIHSS评分、卒中危险因子等方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。患者基线特征，见表1。

表1　入组前基线特征

治疗组（32）对照组?（29）总体
年龄均值岁68.567.968.2
NIHSS评分??
轻度（1-7）141428
中度（8-16）121022
重度（>16）6511
卒中危险因子
高血压262652
糖尿病10818
高脂血症141125

4　治疗方法

2组均在卒中单元病房中获得规范化脑血管病的治疗和护理者的标准护理，予常规的、相对统一的中西药物治疗。

4.1　治疗组　①尽可能早的开始超早期、密集的下床站立和活动，达到卒中发病后24h内开始第一次活动的目标，每天站立及下床至少4～6次，每次活动时间依患者耐受，此后定时活动。前1周活动时予床旁心电图监测患者生命体征。②针刺治疗：卒中发病后48h开始针刺治疗，取穴：穴位选取参照石学敏创立的醒脑开窍针法，选取肩髑、曲池、人中、内关、尺泽、合谷、阳陵泉、足三里、阴陵泉、委中等穴位；头针取病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、百会。操作：选取30号针灸针，针刺时患者取康复体位，1次/d，5次/周。常规针刺上述穴位，得气后行平补平泻手法，针刺频率控制为60次/min，每次留针时间半小时，每隔15min行针1次。发生严重副反应且与针刺治疗有关者终止治疗。

4.2　对照组　在卒中单元病房中获得规范化脑血管病的治疗和护理者的标准护理。

5　观察指标

①观察记录二组患者卒中发病后第一次不需人为帮助能独立行走50米的天数（可使用助步器）；②日常生活活动能力：采用改良的?Barthel指数量表（MBI），分别记录二组治疗前、治疗7d、14d、随访3月末的Barthel指数评分；③肢体运动功能评估：采用简化Fugl—Meyer运动功能量表（简称FMA），分别记录治疗前和治疗14d、随访3个月末FMA。各量表由经过培训的专业人员完成，每例患者各量表均重复评测3次，取平均值。6　统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料经正态性检验后采用均数士标准差（x_±s）表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的?比较采用秩和检验?（Wileoxon两样本比较法）进行，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

在治疗期间，治疗组有1例自动出院；对照组有2例自动出院；按失访处理。?

1　卒中后至能独立行走50米的天数比较治疗组开始活动时间的中位数比对照组提前，2组至能够行走50米所需的中位天数比较显示治疗组比对照组更快的恢复独立行走（P<0.05）。见表2。

表2　卒中后至能独立行走50米所需天数

组别例数
开始活动的?
中位时间/h
中位总活动?
剂量/min
中位天数/d
治疗组31161784.5
对照组2734868.5

2　肢体运动能力评分比较

2组治疗前和治疗14d、3月末FMA评分比较，均有显著性差异（P<0.05）；治疗组治疗前和治疗14d、3月末FMA评分比较，差异有非常显著性意义（P<0.05），治疗组明显优于对照组。见表3。

表3　2组治疗前后运动能力评分比较（x_±s）

组别例数治疗前治疗14d随访3月末

治疗组3124.68±18.5653.10±16.2976.36±21.15*#
对照组2726.12±16.2536.25±17.0251.76±23.62*

与本组治疗前比较，

*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05。

3　生活质量比较

治疗后，2组生活质量评分均较治疗前增加?（P<0.05）；2组治疗7d、14d、3月末MBL评分比较，有显著性差异（P<0.05），治疗组明显优于对照组。见表4。

表4　2组治疗前后MBL评分比较（x_±s）

组别例数治疗前治疗7天治疗14天随访3月末

治疗组3134.43±12.6540.64±15.53*#?49.65±21.35*#93.62±16.23*#
对照组2732.69±16.4335.12±16.7040.18±26.1079.94±18.15

与本组治疗前比较，

*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05。

讨　　论

随着人口老龄化的加快和生活方式的改变，脑卒中的发病率呈显著的上升趋势，且年轻化明显，成为危害我国国民健康的疾病之一。近年来因大力健康教育宣传和卒中规范化治疗，死亡率有一定的下降，但致残率仍居高不下，因此绿色通道的开通、卒中单元的建立、祖国医学的介入等综合性整合治疗方案开展，有助于改善脑卒中患者的健康水平和生活质量。脑卒中患者中80％遗留有不同程度的肌肉萎缩和运动功能障碍，日常生活需要他人护理。康复治疗的目的即是最大限度地恢复患者肢体运动功能，提高自主生活能力，越来越多的康复治疗新技术在临床上得到应用。在康复目标中，改善行走功能是最常被患者及家属提及的。其躯体功能恢复最快的改善在卒中后最初的6月内[7]，对大部分患者来说，卒中后第一周常不能独立行走，缺少躯体活动[8]，其中95%患者能在3个月内恢复，恢复的速度和程度与卒中严重程度、年龄的增长、糖尿病等危险因子关系明确[9]。Meta分析显示增加行走练习密度对卒中后最初6个月的日常生活活动能力有积极作用。超早期、更频繁的下床站立及活动，一方面使肌肉强壮，防止废用性萎缩，而且减少了与卧床相关的心肺功能恶化[10]。另一方面，可能早期活动建立了患者的行走经验，增强了自我行走的信心，能更快的恢复独立行走。在国内，规范化康复技术和针灸联合治疗脑卒中的研究日益成熟，临床及实验研究均证明了其有效性及实用性，中风偏瘫的针灸治疗宜尽早介人[11]。祖国医学《医述·卷十一·杂证会参》：“夫六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处”。故“头为诸阳之会，清空之窍”“脑喜清而恶浊”。本研究选用天津中医药大学石学敏教授所创立醒脑开窍针灸治疗法，石教授认为脑卒中的主要病理机制是瘀血、肝风、痰浊蒙蔽脑窍导致，基本病机为“窍闭神逆.神不导气”，导致患者认知运动障碍。其醒脑开窍针刺法可醒脑开窍、疏通经络、改善大脑?的生理功能[12]。?基础研究已表明：醒脑开窍针法可提高脑细胞超氧化物歧化酶活性，减少?Ca离子细胞内流，促进血及脑组织?NO合成，具有调节中枢神经递质的异常代谢的作用，减轻脑细胞的凋亡，恢复神经系统正常功能[13]。本研究中治疗组在卒中单元治疗的基础上加用强制性运动疗法康复新技术，选择24h内缺血性脑卒中发病患者，予超早期、密集的下床站立及活动，同时联合醒脑开窍针刺治疗。研究结果表明：治疗组患者比对照组更快的恢复独立行走能力，在治疗14d，其肢体运动功能?及日常生活活动能力均较治疗前及对照组显著提高，且随访3月后疗效仍持续。但本研究样本及分层量小，有待进一步优化。通过本研究我们发现通过祖国医学的针刺治疗，同时超早期、更频繁的下床活动能明显改善患者的运动机能。接受超早期、密集活动和针刺治疗的患者比仅获得卒中单元护理的患者，能更快的恢复独立行走，为卒中恢复提供良好的方法，减少住院时间，减轻家属及社会的负担，对卒中患者和医生都很重要。

参考文献

[1]　?王维治.神经病学?[M].5版.北京?：人民卫生出版社，2006：134，141.

[2]　?Ward?NS，Cohen?LG.Mechanisms?underlying?recovery?ofmotor?function?afterstroke[J].Arch?Neunol，2004，61（12）：1844-1848.

[3]　?朱镛?连?.神经康?复学?[M].北?京?：人?民军?医?出版?社，2001：l-14.

[4]　?吴秀玲，邹倩，蔡定均?.针刺促进脑?卒中急性期?神经功能康?复临?床观察?[J].中国针灸，2002，22（11）：726.