老年高血压病机与络病病变 治疗中医通络法

老年高血压是指年龄60岁以上老年人，在没有抗高血压药物或措施的干预下，血压持续升高，三次以上非同日、坐位多次重复血压测定所得的平均值达到高血压病诊断标准，收缩压≥140mmHg?和（或）舒张压≥90mmHg。治疗上西医多着重降压，减轻靶器官损害，但有时症状缓解并不理想，降压药的不良反应也困扰着患者。

高血压病理变化为微细动脉收缩痉挛、血管阻力增加，不同年龄的原发性高血压存在不同程度的微循环障碍，而络脉与现代医学所描述的微循环在分布结构和功能上非常相似，络脉是气血津液输布灌通的枢纽和通路，具有贯通营卫、渗透气血之用。吴以岭[1]提出遍布全身“脉络-血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，络病理论可作为研究血管病变的切入点，提示老年高血压病可从络病角度论治探讨。

病机与络病病变

1　气机郁滞，化火生风，火热灼脉气病是络病的基础，络病以郁滞不通为基本病机变化。《类经·疾病类》曰“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”。气郁化火，火热熏蒸气血，灼伤络脉则病。丁元庆教授[2]认为，高血压以火热内盛为始动因素，是阳亢火旺，鼓荡气血，脉流薄疾所致。

2　肝肾亏虚，络脉不荣 
肝脾肾不足、气血阴阳亏虚是老年人的基本体质特征。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。老年人肾精不足，肝失濡润，脾失健运，气血生化乏源，络中气血虚少，运行不畅，因虚致瘀，络脉失养，功能失常，络脉绌急；痰瘀蕴结络脉，络脉痹阻不通；肝肾阴精亏损，虚火内生，灼伤脉络。故老年人发生高血压病以虚为本。

3　痰瘀蕴络，络脉痹阻
瘀血、痰浊既是老年高血压病发病的重要致病因素，也是其病理过程的重要产物。老年人脏腑功能衰退，气血运行失常，津血不循常道，津停生痰，血停成瘀，痰瘀痹阻，蕴而化浊生毒，阻滞气机，清窍失聪，则发为眩晕、头痛。临床特点与络病1　收缩压增高为主，脉压差大老年人收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。痰瘀为有形实邪，易壅塞脉络，阻碍气机，气病则推动鼓舞失常。钱海凌等[3]认为血瘀所致的气血不通是老年单纯收缩压增高的重要致病因素，多属久病入络，因瘀致水，活血利水是基本治疗大法。

2　血压波动大

2.1　晨峰血压　晨起后数小时交感神经系统迅速兴奋，血压升高明显，是老年人心脑血管事件高发时段。从天人相应角度，血压晨峰符合中医“平旦人气生，日中而阳气盛，日西而阳气已虚”的理论，晨起后阳气升发，营卫充盛，易从热化火，灼伤脉络，脉络绌急，血压升高。万启南等[4]统计得出晨峰血压增高的老年高血压病患者，其辨证分型以肝火亢盛居多，反映平旦阳气由弱渐长，昼日盛极的阴阳消长规律。

2.2　血压昼夜节律异常　健康人和多数高血压患者的血压呈昼高夜低的杓型规律性变化，对保护心脑血管正常结构与功能起重要作用。老年高血压病患者非杓型和反杓型血压的比例明显升高，考虑与老年人自主神经调节功能下降，昼夜节律的调控改变有关。络脉运行具有时间性特点，营卫气血循络脉流注运行，昼夜不息，在络脉病变时其运行节律的失常就可能出现周期性变化。入夜阳气内藏，静而少动，阴凝益重，阻滞脏腑，扰乱气机，以致气血逆乱，脉络痹阻；加之老年人元气亏虚，阳气推动无力，气血壅滞，经脉闭阻；气机拂郁而火热内生，非杓型及反杓型节律的血压节律，亦是阳气张弛于外、至夜不能入阴的体现。老年高血压病患者血压昼夜节律紊乱是人体阴阳违和、脏腑虚损、气血运行失常在络脉的表现。

2.3　体位性低血压（OH）　目前体位性低血压比较公认的定义为，在改变体位为直立位的3min内，收缩压下降>20mmHg或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状[5]。中医多将其证归于气虚或气阴两虚。郑义等[6]认为老年心血管疾病并发体位性低血压是由于高龄体弱、气虚下陷所致，可用参芪扶正注射液治疗。老年人增龄体衰，阳明渐损，气血生化乏源，肝肾亏虚，络脉虚滞，气血不充。体位改变时，卫气“先行皮肤，先充络脉”之用不行，营卫不能迅速充盈脉络则病。

2.4　季节相关　1/3老年患者血压呈季节性变化，一年内收缩压可波动（61±36）mmHg，通常是夏季低、冬季高。血压的季节相关可能和寒冷压力反应、交感神经系统活性、人体儿茶酚胺分泌增多有关。《素问·八正神明论》：“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”。春夏季气候温暖，卫气浮动，血液运行流畅；秋冬季，气候寒冷，天气阴沉，卫气沉降，人体气血运行不畅。络脉具有贯通营卫、环流经气之用，营卫运行不畅，络脉瘀阻，血压升高。

2.5　进食相关　餐后低血压（PPH）是指餐后2h内收缩压下降超过20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg，餐后收缩压<90mmHg，若进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力而出现头晕、晕厥，也属PPH范畴[7]。多发生于早餐后20到80min，高碳水化合物饮食后明显。西医机制可能与餐后内脏血液灌注增加，血液瘀滞于内脏有关。人身各处皆有络脉循行，络脉之循于体表部位者为阳络、浮脉，体内的为阴络，多分布于五脏六腑。赵晴初在《存存斋医话稿》中提到：“营卫非谷不能充，谷非营卫不能化”，营卫之气，本生于谷，复磨于谷。进食后体内营卫汇于脾胃消磨水谷，老年人阳明脉衰，脾胃运化不及，营卫气血壅滞于中焦，阴络壅滞或痹阻，阳络运行不畅，再者老年人脾胃亏损，营卫气血生成缓慢，气血不充则血压下降。

与多种疾病并存，并发症多老年高血压易发生靶器官如心、脑、肾的损害，导致冠心病、脑卒中、肾小球动脉硬化等。气血流溢通过络脉滋养脏腑肌腠，脑、肝、肾、眼底正是血液丰富、络脉汇集之处，心络通过经脉与其相互连接，心络受损可导致它脏的功能改变，它脏病变又可损及心络，导致血压升高。高血压损伤脉络，络病则症状繁多，表现相应脏腑的病变，如脑络病变则表现为偏瘫、麻木、头痛等，心络病变出现胸闷、心悸等症状。

通络法治疗

1　络病证治调气为先，以风药通络

肝为万病之贼，调气重在调肝。气络之病，要在疏肝。肝气郁滞，血行不畅，络脉瘀阻。调肝法有疏肝、清肝、平肝、柔肝之类，此治肝之法亦常用于老年高血压病的治疗。《湿热病篇》：“风药能疏肝。”风药能调达肝气，辛散开结，宣泄气机，气行血行，使经脉调和、络脉通畅[8]。如用桑叶、菊花、天麻等，辛散祛风，流气畅络。王长海等[9]研究观察菊藤胶囊具有较好的降压效果，全方重在平肝潜阳，兼活血化瘀，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，改善局部血液循环。

2　清热畅络

阳盛体质、饮食失节和五志过极等因素相互作用，可致机体脏腑功能紊乱、气血运行失常、心肝胃火热炽盛。丁书文等[10]认为由于现代生存环境和生活方式的改变，老年人体质发生很大变化，邪实表现日益突出，热毒内盛、瘀血阻络是老年高血压病的重要病机，主张运用黄连清降合剂清热活血，并通过临床及实验证实其在降压的同时具有逆转心、肾血管重构的作用。

3　化痰活血通络

脏腑功能失调和病理性风、火、痰、瘀可能共同参与原发性高血压患者的血管重构[11]。桑蒺温胆汤乃谢昌仁教授临床常用经验方，可用于肝阳痰火所致的各种疾病治疗，降压同时改善血脂指标[12]。通心络胶囊活血通络、益气止痛，能改善血管内皮功能、稳定易损斑块，在降压同时明显降低IMT和逆转左室肥厚[13]。

4　补益肝肾，益气养阴活血通络

大量研究集中于补益老年人脏腑亏虚，尤其是肝肾亏损，如杞鹿健肾颗粒补益肝肾、滋阴温阳，共奏阴阳同补之效[14]；仙丹通脉汤滋补肝肾、益气活血[15]；补肾活血汤滋补肝肾、益气活血[16]。在补益药荣养络脉同时，常与活血通络同用，即叶天士所谓“络虚通补”。5　解毒通络沈绍功等[17]提出痰瘀之邪互结日久而化浊生毒，毒邪损伤络脉，可见血管重构、内膜增厚及斑块形成。并基于“痰瘀互结、毒损心络”病机，用络活胶囊疏通络脉，透达络毒，在高血压病治疗中取得显著疗效。

结　　语

老年高血压病根于络脉病变，年老体虚、久病伤正、肝肾亏虚是发病基础，络气郁滞、化火生风、痰瘀毒阻滞脉络是重要的病理环节，“久病入络”是老年高血压病等慢性病的特有病机变化。灵活应用通络法对指导防治老年高血压病有指导意义。

参考文献

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