痰迷心窍证三证型鉴别

　　定义

　　痰迷心窍证：多由痰浊内盛，蒙蔽心窍所引起的精神、意识障碍，甚则昏迷等症，无明显热象与虚象，称为痰迷心窍证。

　　癫证：属精神异常的疾患，多因痰郁气结，阻蔽心神，心不自主所出现的意识痴呆，喜静自语，精神抑郁等症状。

　　痫证：是发作性神志异常疾病。多有宿痰伏心，一旦肝气失常，肝风内动，则肝风挟痰浊，蒙蔽清窍，表现为突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫，目睛上视等症状。

　　痰厥证：湿浊之邪，侵犯中焦脾胃，湿困脾胃，或恼怒忧思，劳倦太过，损伤脾胃，运化失职，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不得畅行，闭塞清窍，表现为突然昏厥，喉中痰鸣或意识模糊，语言不清等症。

　　病因

　　癫证：平素抑郁多怒，导致情志不遂，每使肝气郁结，克犯脾土，聚湿生痰，痰气阻蔽心神而成癫证。正如《证治要诀》所说：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍。”《傅青主男女科注释》亦云：“此证多生于脾胃之虚寒，饮食入胃，不变精而变痰，痰迷心窍，遂成癫狂。”

　　痫证：情志失调，可直接影响脏腑功能，使脾胃不布精微，聚生痰浊；或肝肾损伤，下焦水亏，水不涵木，肝阳上亢，复因外界刺激，则易引动肝风，肝风挟痰浊，或痰随风升，蒙蔽心神清窍而作痫证。正如《医学入门·丹台玉案》所云：“痫证……或七情之郁结，六淫之所感，或曰大惊，神不守舍，亦有幼小受惊,以至痰迷于心窍故也。”《寿世保元》则认为：“盖痫疾之原得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾，盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上壅而痫作矣。”

　　痰厥证：外感湿浊之邪，困遏中阳，运化失司，痰浊内阻或内伤忧思之扰，气结痰生，闭塞清窍，神明受蒙，也可昏不识人。正如《证治汇补》所云：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有？若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食、劳倦、酒色无节，荣卫不清，气血败浊，薰蒸津液，痰乃生焉。”《临证指南医案》(龚商年)亦说：“三阴(指手厥阴心包经)蔽而不宣，气郁则痰迷，神志为之混淆。”

　　病机

　　癫证、痫证、痰厥证，虽然致病原因不同，而痰迷心窍，是三证的共同病机。但病机转变，各有趋势。

　　癫证：肝郁气滞，脾虚不运，气郁生痰，痰气互结，蒙蔽心神，发为癫证。主要致病因素是痰浊和气滞。若肝郁化火，痰浊化热，则易成痰火，而成痰火扰心之狂证，因此，《证治汇补》云：“狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。癫由心血不足，求望高远，抑郁不遂而成。虽有轻重之分，然皆心神耗散，不能制其痰火而然也。”

　　痫证：肝风挟痰，走窜心窍，蒙蔽心神，气血逆乱。或肝肾阴虚，肝阳上亢，阴亏于下，阳亢于上，肝阳化风，痰随风升，闭塞心神清窍。主要致病因素是痰浊和肝风。正如《古今医鉴》所云：“夫痫者有五等……原其所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不守，或自幼受惊，感触而成，皆是痰迷心窍，如痴如愚。”《医学入门·万病衡要》亦指出：“……痫证不必分五，专主于痰，痰涎壅盛火热冲动而作。”若痫证反复发作，风火耗伤肝肾阴液，阴不制阳，阳亢愈甚，火盛而不归元，加重气血逆乱，病情愈重，形成病理性恶性循环。虚者愈虚，痰浊愈盛，而成顽痰痼疾。

　　痰厥证：痰浊内盛，随气升逆，蒙蔽心窍，气血逆乱，可突发昏厥。若痰郁化热，复因肝气横逆，则痰浊也可随火炎、随气逆，可发展成痰结、气逆、火升的病理转归。痰厥发作，病情急重，正如张景岳所说：“厥逆之证，危证也，盖厥者尽也，逆者乱也，即气血败坏之谓也。”

　　痰迷心窍证，其致病因素为痰，痰是脏腑功能失常的病理产物。痰一旦产生，就可随气升降，无处不到，而痰迷心窍证，只是痰留局部的一种表现，因此，李时珍认为，痰“入于心则迷窍而成癫痫，入于肺则塞窍而咳唾稠黏，喘急背冷，入于肝则留饮积聚而成肋痛干呕、寒热往来，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛，入于皮肤则瘰疬痈肿”。尽管痰停部位复杂多变，但可根据各个脏腑的生理、病理特点，对临床所表现的症状和体征进行综合分析，就能推断病位、病性、病势，据此掌握发病的脏腑和痰停的部位。如临床特征是以咳喘痰多为主，则痰留于肺；以呕吐痰浊，纳差乏力为主，则痰阻脾胃；以梅核气较为常见者，则痰滞于肝；以呼多吸少，气不得续，喘促气急，腰膝痠软，咳唾痰沫为主症的，则痰动于肾；以神志失常，昏厥抽搐为临床特征的，则痰迷心窍；以半身不遂，关节肿痛为主的，则痰注经络，流窜关节。因“百病皆由痰作祟”，那么，对痰停留部位的定位性诊断就显得尤为重要，只有根据脏腑功能特点和临床证候表现，才能在变化万端的病证中，归纳出病证所属，这也是对脏腑各类证候进行鉴别诊断的常用方法之一。

　　鉴别要点

　　痰迷心窍证主要表现为神志不清，喉有痰声，舌苔白腻。

　　癫证：精神抑郁，语无伦次，或喃喃自语，表情淡漠，神志痴呆，不思饮食，甚则喜怒无常。以喃喃自语，淡漠痴呆为临床特征。

　　痫病：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐痰涎，尖叫如猪羊叫声，发作性神志异常，过后如常人，只感疲劳，对发作过程全然不知。以神昏仆倒，尖叫痰鸣，抽搐及间歇性发作为临床特征。

　　痰厥证：呕吐涎沫，意识模糊，语言不清，甚则突然昏倒，不省人事，脉沉滑。以突然昏厥，呕吐涎沫为临床特征。

　　鉴别分析

　　癫证：肝主疏泄，调畅情志，在志为怒，脾在志为思，忧思恼怒，情志不遂，肝气易郁，脾气易结，气滞痰郁，阻蔽神明，故神志异常，出现精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喜怒无常；痰迷心窍，神明失司，则语无伦次，或喃喃自语，“癫者，异常也，平日能言，癫则沉默，平日不言，癫则呻吟，甚则僵仆直视，心常不乐”(《医学入门·丹台玉案》)。痰浊内盛，阻滞气机则不思饮食，喉有痰鸣，苔白腻。

　　痫证：肝肾不足，阴不制阳，则易动风生热，脾胃不运，精微不化，遂生痰浊，概因肝脾肾功能失常，肝风挟痰浊，上蒙清窍，风痰闭阻，心神被蒙，则突然昏倒，不省人事，两目上视，口中如作猪羊叫声；痰浊随风流窜经络，则四肢抽搐；肝气郁结，脾运失司，水谷不化，痰浊内生，风痰上涌，则口吐痰涎。“六畜痫者，发时作牛、马、猪、羊、鸡、犬声，便致僵仆，口吐涎沫，不省人事。张氏论此，盖初发作羊犬声者，咽喉为风痰所梗，声自如此，其理甚明。若言六畜者，特强名耳”(《活幼心书》)。《证治准绳》将痫病与卒中、痉病亦作了鉴别：“痫病与卒中、痉病相同。但痫病仆时口中作声，将醒时吐涎沫，醒后又复发，有连日发者，有一日三五发者。中风、中寒、中暑之类，则仆时无声，醒时无涎沫，醒后不复再发。痉病虽亦时发时止，然身强直，反张如弓，不如痫之身软，或如猪、犬、牛、羊之鸣也。”

　　痰厥证：素体痰盛，复因恼怒气逆，则痰随气升，蒙闭清窍，故突然仆倒，不省人事，或意识模糊，语言不清；痰浊内盛，随胃气上逆，则呕吐涎沫，脉沉滑，为痰湿内阻之象。《儒门事亲》认为：“……有涎如拽锯，声在喉咽中为痰厥。”《石室秘录》亦云：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撒，喉中作酣声，痰气甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰气而发也。”

　　癫证、痫证、痰厥证，除具备痰迷心窍的神志不清，喉中痰鸣或呕吐痰涎，苔白腻的共同症状外，癫证的神志改变以痴呆淡漠，精神抑郁，静而自言自语为特点，故称“文痴”，由于痰气互结，蒙蔽心神所致。痫证与痰厥证，均有突然昏倒，不省人事的症状，总由痰浊蒙蔽心神，阻塞清窍所致。痫证，平素如常人，只在发作时昏仆，不知人事，但有肝风内动的四肢抽搐，两目上视症状；而痰厥证虽有突然昏倒，不省人事的症状，但只伴有痰浊内盛的呕吐涎沫症状，仆倒后并无口眼相引，瘛疭抽搐，六畜叫声等动风表现。总之，癫证是以安静痴呆性精神障碍为特点，痫证和痰厥证虽然均有突然仆倒，不省人事症状，但痫证有动风之特征，痰厥证仅以痰盛为特征。

　　癫证、痫证、痰厥证，就其病机病势而言，癫证病机为肝气郁结，脾失健运，气郁生痰，痰气阻蔽神明，心神不能自主，肝失疏泄，情志不畅，脾虚不运，痰湿内生，只有气郁而无肝阳亢、肝风动。病位在肝、脾、心，多为实证。常可因肝郁化火，痰浊化热，而形成痰火扰心的狂证。痫证病机为肝风挟痰浊，上蒙清窍，痰气相激，痰随风升，横窜经络。病变部位在肝肾心脾。一般初起，发作持续时间较短，以标实为主，若反复发作，则正气渐衰，痰浊愈盛，而成顽痰痼疾。痰厥证，主要病机是素有痰浊，复因恼怒气逆则痰气升逆，蒙蔽心窍，阴阳不相顺接，气血逆乱，病位在肝、脾、心，若痰郁化热则易形成痰结、气逆、火升的病理转归。总之，痰迷心窍证所致的癫证、痫证、痰厥证，是以痰浊为共同的致病因素，均有元神失常的病理表现，癫证是痰和气互结，阻蔽神明；痫证是痰浊和肝风，阻塞心窍；痰厥证是痰随气逆，蒙蔽心神。

　　癫证、痫证、痰厥证，就其病因病史而言，癫证多因气郁痰结所致，故有情志不畅，所欲未遂的病史；痫证多有受惊吓或先天禀赋不足的病因病史；痰厥证多有外感湿邪的病因，或平素嗜食油腻肥甘，形盛气虚，或忧思过度的情志因素，或有劳倦伤脾的病史。

　　痰迷心窍之癫证，治疗宜理气开郁，化痰通窍，方用顺气导痰汤(《济生方》)。张景岳认为：“癫病多由痰气……故治此者，当察痰察气，因其甚者而先之。至若火之有无，又当审其脉证而兼为之治也。”痫证治疗宜豁痰开窍，熄风止痫，方用定痫丸(《医学心悟》)。痰厥证，治疗宜理气降逆，豁痰开窍，方用导痰汤(《校注妇人良方》)。张景岳认为痰厥证，应急者治其标：“痰厥之证，凡一时痰涎壅塞，气闭昏愦，药食俱不能通，必先宜或吐或开，以治其标，此不得不先救其急也，但觉痰气稍开，便当治其本。”痰迷心窍所致各病，多由情志而起，因此，心理暗示疗法也很重要，诚如《丹溪心法》所云：“宜以人事制之，非药石所能疗也，须诊察其由以平之。”