血瘀微观辨证高血压 中医从瘀而治

高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心、脑、肾和血管等靶器官损害的全身性疾病。研究表明，目前我国高血压病患病率达29.6%[1]，每年约有200万人死于高血压，脑卒中导致死亡71%与高血压相关，冠心病导致死亡53%与高血压相关，控制高血压病的发生和发展已成为亟待解决的重要课题。有学者提出，血瘀在高血压中可独立或作为主证存在[2]。临床研究也表明，活血化瘀方药在高血压治疗中得到广泛应用，能提高疗效、改善预后[3]。可见，血瘀是高血压患者不容忽视的一个重要证型。王丽颖等[4]对1508例高血压患者进行中医证类分布和证素分布规律调查研究结果显示，证型分布痰瘀互结占59.68%，证素分布血瘀、痰、阴虚依次排在前三位，并提出高血压中医证型在生活方式发生改变同时也发生明显变化，以往肝阳上亢、肝肾阴虚的主要证型被现在的痰瘀互结，阴阳失调所代替。在近期一组老年高血压病及相关危险因素和并发症的研究[5]中也显示，痰瘀互结已作为主要证型在高血压病的发病中占有一席之地，并且指出痰瘀互结是某些常见危险因素如肥胖、吸烟、高尿酸血症等的易患证型。目前在中西医结合研究领域，血瘀与活血化瘀研究正逐步走向成熟，血瘀的现代分类和辨证标准都有新的突破，在治疗高血压方面越来越多学者提出活血化瘀的重要性[6]；郭维琴教授[7]就提出活血化瘀、从心论治是高血压病现代中医治则的新的重要内容之一。另外从西医发病机制也有学者认为中西医结合治疗高血压可从改善靶器官微循环着手，活血化瘀在治疗中具有重要意义[8]。

中医理论基础

中医认为，气与血休戚相关，血载气、气推动血行是一切生命活动的基础，气不行血，血不载气，气血逆乱是大多数疾病主要病理转归，高血压也不例外。高血压发病初期多以肝为中心，以肝火上炎和肝阳上亢为主，但肝主疏泄，调畅气机，肝不疏泄则气机不畅，血随气涌，则血行不畅，血行迟缓则形成瘀滞。中到高危患者多痰湿瘀滞，气血不足，痰湿内阻，易与瘀互结，阻遏血络可致血行不畅，气血不足无力行血，血液瘀滞产生血瘀。高血压多病程长，根据中医久病致淤，久病多虚，久病入血，久病入络的理论基础，病情进展均可产生血瘀，所以就本病而言，血瘀是发病的重要机理。现代中医研究也发现高血压的发病率随着年龄的增长发病率越高，而血瘀证所占的比重也越大，其中何世东教授就提出老年高血压中医辨证无论为何种证型，均伴有不同程度的血瘀[9]；临床高血压的发病年龄段多偏中老年人，发病过程缓慢，病程长，这与血瘀的“老人多淤”和“久病入络”的理论特点相一致。眩晕是高血压的主要症状，所以高血压的中医辨证多从“眩晕”辨证，祖国医学认为“无痰不作眩”，“无虚不作眩”，现代学者也提到高血压中痰湿壅盛与血瘀关系最为密切[11]；气虚产生痰、瘀等病理产物亦是导致眩晕的很大一部分原因[12]，因此高血压病从瘀辨证有可取之处。

血瘀微观辨证

中医传统思想讲究整体观念，在临床实践中总结经验理论，随着科技不断的进步，高血压现代研究运用现代科学技术从微观方面逐一论证他们，其中在血管内皮细胞、血液流变学、血小板功能、微循环、靶器官、基因及信号通路等方面探讨高血压病血瘀证有很多新的进展[13]。

1　血管内皮细胞损伤

高血压病血管内皮细胞受损的机制一直是现代科研工作者研究的热点和难点，就高血压血瘀的形成机制微观剖析，其研究已经上升到分子基因水平，孙稳喜等[14]用高血压病血瘀证患者血清作用于内皮细胞之后，细胞发生了内质网应激反应，并且在持续的刺激下，内皮细胞启动了内质网应激相关的细胞凋亡程序，导致了内皮细胞的凋亡，提出高血压血瘀患者血清诱导内皮细胞发生的细胞凋亡，而与JNK、CHOP相关的内质网应激细胞凋亡导致的内皮细胞损伤，可能是高血压病血瘀证的重要发病机制。既往大多数研究都是以静态培养的内皮细胞为研究对象，张竞之等?[15]开辟新径提出从血流机械力因素这一动态角度研究高血压病血瘀证的形成机制，并且扩展了中医整体恒动观与现代科学技术有机结合的思路方向，为以后高血压病血瘀证的研究提供新的靶点和防治策略。

2　血液流变学改变

血液流变学主要是反映血液流动性、凝滞性和血液黏度的变化，而血液流变学向浓、黏、高凝聚状态发展的方向就是高血压病情进展的微观写照。雄伟等[16]通过应用血液流变学可视化检测仪（MC-FAN?RH300）观察109例不同中医证型老年高血压患者血液流动性特点，结果显示痰瘀阻络证组与其他阴虚阳亢证组、肾虚证组、老年健康组的血液流变学比较，其可视化的血流时间显著延长（P<0.05）。李娇娇[17]通过随机对照试验将72例痰瘀互结型1级、2级高血压病患者，分为治疗组和对照组，治疗组在常规西药的基础上加用化痰活瘀基本方治疗，观察患者前后血液流变学指标的变化，结果显示多项血液流变学指标的改善治疗组效果明显优于对照组（P<0.05）。

3　血小板功能

现代研究表明高血压病的靶器官损害不仅与血压水平、血压昼夜节律有关，而且与血压变异的幅度及血压负荷值也息息相关，对于波动性高血压及其靶器官损害的防治，如今也是全球高血压研究领域的热点。有学者认为波动性高血压与血小板活化密切相关，而两者又与高血压靶器官的损伤及急性血管事件的发生呈正相关[18]，高血压血瘀证的严重程度与之也有密切关系，其相关指标对高血压病血淤证的诊断也具有一定的指导意义。吴仕明等[19]通过对高血压血瘀证多因素两分类Logistic回归分析得出高血压的危险因素能初步反映高血压血瘀证的严重程度，高血压病血瘀证严重程度与血压均值标准差、昼夜节律及收缩压负荷密切相关，活血化瘀方药在降低高血压病患者增高的血压变异性同时还可明显抑制血小板活化水平，这在高血压靶器官损害的防治方面具有重要的应用价值。

4　微循环障碍

微循环是指直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递的血液、淋巴液、组织液，高血压与微循环密切相关，微循环是血瘀证的基本病理表现。临床上通常认为微循环就是指毛细血管内的血液微循环，而对此展开的监测主要是通过甲襞微循环，甲襞微循环是观察血液微循环动态的窗口。郭慧君等[20]通过对80例老年高血压气虚血瘀患者进行随机对照试验，治疗组在常规西药基础上加益气活血化瘀中药，观察2组治疗前后甲襞微循环积分值的变化，结果显示治疗组甲襞微循环改善情况明显优于对照组?（P<0.05或P<0.01）。刘许锋等[21]将50例有微循环障碍的高血压患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在对照组硝苯地平的基础上加用活血化瘀中药，结果显示治疗组不仅在降血压方面卓有疗效，在改善中医临床症状如头痛、眩晕也明显优于对照组，实验室检查指标如血液黏度降低，甲襞微循环状态和血液流变学状态也明显改善，疗效明显优于对照组（P<0.05）。

5　靶器官受损

高血压病在进展过程中对全身靶器官会有不同程度的损害，左心室肥厚是心脏受损的最早表现，也是发生心血管事件的独立危险因素。关山月等[22]采用回顾性临床研究，统计纳入病例124例高血压左心室肥厚患者中医证型分布及影响因素，结果显示血瘀证作为主要兼证在94例（75.8%）的患者中存在，并且在各个主证中的分布没有显著性差异；其超声心动图指标结果显示左心室舒张末期内径方面在四主证中分布没有显著差异，但在兼证方面，兼有血瘀证患者在舒张末期室间隔厚度及左室质量指数方面增加明显，在通过动物对照试验发现采用平肝活血中药的治疗组心肌超微结构与模型组比较都有改善，并且高剂量改善更明显。动脉粥样硬化是高血压病靶器官损害的重要中间坏节，长期的高压刺激，使血管内皮产生脂质样变，进而形成粥样硬化到斑块，引起血管狭窄，进一步导致一系列病理改变。王洋等[23]通过统计120例高血压颈动脉粥样硬化患者中医证型，发现高血压颈动脉粥样硬化的证候特点基本符合血瘀证的特点，而且颈动脉粥样硬化的程度越重，临床症状、体征的越重，血瘀证越重，并且在辨证论治的基础上佐以活血化瘀治疗效果更佳。近年来，大量研究表明，氧化应激也是导致高血压病患者心血管系统结构功能异常的重要原因之一，姚灿坤[24]提出就氧化应激损害而言，具有气虚、血瘀证素的老年高血压病患者，由于氧化应激损伤较明显，将出现明显高血压病靶器官损伤，进一步出现心脑血管事件，治疗方面需及早介入，防止预后不良。

6　分子基因学

现代医学认为高血压的发病是遗传和环境共同作用的结果，中医证型在基因表达上也有所差异，洛杰伟等[25]认为携带SLC6A2基因启动子3-AG/GG型、MTHFR基因CT/TT类型[26]均可能是高血压病血瘀证的易患因素；在血瘀证基因型表达的过程中，信号通路也被证实与高血压血瘀证有密切关，张竞之等[27]通过比较高血压血瘀证、非血瘀证患者及健康人血清干预人脐静脉内皮细胞（HUVEC-C）24h，以不同浓度的丹皮酚干预脂多糖（LPS）诱导的HUVEC-C?TLR4表达及核转录因子（NF-κB）活化，检测TLR4蛋白及NF-κB蛋白的表达，TLR4?mRNA的表达按正常组、非血瘀证组、血瘀证组的顺序逐渐增高，组间差异有统计学意义（P<0.01），得出TLR-NF-κB信号途径介导的炎症反应和免疫紊乱是高血压病血瘀证形成的机制之一。

从瘀而治

高血压的治疗在西医各类降压药不断更新的条件下降血压方面不再是难题，但是在改善症状方面依然困难重重，大量研究表明[28]，中医药活血化瘀治疗高血压不仅在降压方面有帮助，并且在改善症状方面凸显特色。孙兰军[29]教授也提到脉道不利是高血压病发病的主要机理，不管在疾病早期还是晚期，即使没有明显血瘀症候，瘀血的病机也不能忽视，用药多适当配伍活血之品。并且随着患者年龄、血压变异性的增大，血瘀证所占比例也是明显上升，活血化瘀治疗更加不容忽视。王吉元[30]通过临床观察268例高血压患者比较发现高血压病患者年龄与血瘀证的发生率及严重程度成正比，并且发现与靶器官损害有关的因素在高血压病血瘀证的患者中所占比例明显高于非血瘀证的病人，故对高血压血瘀证患者的治疗更应关注，以防止靶器官的损害。从络病理论探讨高血压病的发病及治疗，络脉空虚是高血压发病的病理基础，络脉瘀阻是高血压发病的主要病理变化，也有学者认为从络病的角度开展对高血压病的防治具有重要意义[31]。活血化瘀法治疗高血压病血瘀证不仅能改善中医症状，在降低血流动力学、炎症指标等方面也卓有成效，赵温倩[32]通过对72例气虚血瘀型老年高血压临床观察发现，在西医治疗的基础上加用补气活血方的患者在血压、证候积分、血液流变学指标、血脂及空腹血糖等变化上明显优于对照组，其中组间证候积分有极显著差异（P<0.01），2组血液流变学、血脂及空腹血糖指标治疗组优于对照组，均具有统计学意义（P<0.05）。另有李洁[33]将132例老年高血压病肾虚血瘀型患者随机分为对照组与治疗组，每组66例，治疗组在对照组给予苯磺酸氨氯地平治疗基础上给予补肾活血汤治疗，观察2组治疗前后血压、临床症状、血脂水平及血清内皮素（ET）、一氧化氮（NO）的变化；结果显示治疗组在降压疗效及临床症状改善的总有效率都明显高于对照组；治疗后治疗组血脂水平、ET、NO显著改善，2组比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。在活血化瘀中成药方面，陈旭[34]将82例高血压血瘀证的患者随机分为2组，其中一组在常规降压治疗的基础上加服血府逐瘀颗粒，2组治疗后血瘀征象均较前改善，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。2组治疗后Hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低（P<0.01），且治疗组治疗后Hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。每味中药的药用价值尚且复杂，其组成方剂后作用于人体的机制则更为复杂，方药作用于人体产生的微观机理过程则有待进一步的研究，胡小勤[35]用补阳还五汤含药血清干预细胞模型，利用双向凝胶电泳（2-DE）及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS/MS）技术筛选及鉴定差异表达的蛋白点，并对其进行生物学分析，结果提示高血压气虚血瘀证存在着细胞凋亡，而补阳还五汤可以纠正高血压病气虚血瘀证引起的细胞凋亡，但其机理及最终是通过什么产物来发挥作用则需要进一步的细胞凋亡通路研究及代谢组学研究。

展　　望

高血压的西医研究着重于发病机制及治疗预后等方面，既往所取得的成就给人类健康带来诸多益处，但高血压的治疗和预后依然困难重重，祖国医学存在上千年，精华部分还有待开垦，中医药在高血压病方面的前景无法估计，但却不容小觑，我们所取的成就只是冰山一角，中西医对高血压病的研究发现血瘀在高血压中及其普遍，特别是老年性高血压患者，几乎贯穿始终，但既往的研究学者多从将高血压发病机制微观化后与中医药联系起来，其点对面的研究模式很难将中医的特色发挥极致，对中医临床诊治益处还有待考究；现在研究对于血瘀证的临床诊断标准，其实是窄化中医对血瘀证的认识，在临床不符合现代血瘀证诊断标准的患者有时用活血化瘀的方法治疗却收到意想不到的疗效，其中医研究是否该更深入了解这一些不明显的血瘀证患者；现临床研究也多以自拟的症候和方药进行研究，难以重复验证，给进一步结果荟萃分析等留有难度，研究样本量小，不够规范，缺乏大样本、多中心的随机对照试验，中医的整体观念，理法方药思想还有待进一步融合其中，希望将来与临床会有更好的契合。

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