慢性泄泻治疗经验

治脾为本经多年临床观察发现凡慢性泄泻者除大便溏薄，久泻不止外，多伴有腹胀纳少，体倦面黄，舌淡苔白，脉缓弱等脾气虚弱之症，甚或出现腹痛绵绵，喜温喜按，四肢不温，舌质淡胖，脉沉无力等脾阳虚衰的表现。故认为：泄泻皆因饮食物在人体内传化失常所致。六腑的传化功能受五脏推动与调节，其中脾脏的作用最关键。脾主运化，脾气推动胃的“腐熟”，小肠的“受盛化物”、“泌别清浊”；脾主升清，与六腑之通降协调平衡，使六腑泻而有度。脾气健运则粪便成形，排泄规律。脾气虚损则运化无力，气机升降失常，引起泄泻。而慢性泄泻，病情缠绵，大便长期水谷并下、清浊不分，脾失温养，久之必虚。久泻、脾虚二者互为因果成泄泻难愈之缘由。正如《景岳全书》所言“泄泻之本，无不由于脾胃。”因此，久泻之治，重在治脾。治脾常用三法，即健脾、运脾、醒脾。其因有三：首先，久泻脾虚，故当健脾固本；其二，脾气亏虚推动无力，湿、食内阻，情志抑郁皆可使气机阻滞，当理气运脾；再者，脾喜燥恶湿，湿邪最易困遏脾阳，当化湿以醒睥。三法之用如下：健脾，以补益为主，但不可纯用甘温峻补之剂，以防虚不受补而生胀满之证，又或助湿留邪。常用药物有：党参、黄芪、山药、茯苓、薏苡仁、白术、干姜等。其中党参力能补脾润肺，健运中气，又非峻补之药，虚人易受；黄芪炒用不但健脾益气，还可升阳举陷；山药补气养阴，还兼涩性，可防温燥药之伤阴；茯苓、薏苡仁淡能渗利，甘能补益，两得其宜；白术健脾益气，燥湿利水；干姜长于温中散寒、健运脾阳，以上诸药临证加减运用则健脾之力强，又能温运脾阳，升举固脱，对水湿之邪能燥、能渗、能利，补而不滞，固本不留邪。运脾，以理气消滞为主，药用陈皮、木香、厚朴、枳实，可理气消积止痛，健脾燥湿利水，脾运得复还有利于补益药物的吸收，加强健脾温肾之效。醒脾，以芳香化湿为主，用苍术、草豆蔻、砂仁、佩兰等，以解脾之困。三法之中，应以健脾为主，运脾、醒脾为助。

温补肾阳，益火暖土《素问，六节藏象论》中言“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾阳虚衰，封藏失职，火不生土，脾失温煦，水湿不化，二便失司，可致大便滑脱不禁。肾阴肾阳为五脏阴阳之根本，泄泻不止，脾阳久虚势必损及肾阳，即所谓“久病及肾”。慢性泄泻者如出现五更腹痛肠鸣作泻，完谷不化、形寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚衰的症状，应健脾温肾并重，加用补骨脂、熟附子、肉桂等补火助阳之品。此外，肾阳可温煦脾阳，故即使患者尚未出现肾虚之候，仍可适当加用附子、肉桂以温补肾阳，既能防止疾病传变，又有温化水湿之功、益火补土之妙，能事半功倍。

疏肝解郁，调和肝脾久病忧思抑郁，肝失疏泄；或脾土虚弱，皆导致木横乘土，令脾胃运化失常，水谷清气下趋大肠而为泻。肝郁脾虚、肝脾不和，是慢性泄泻久病不愈的另一重要因素。对于有情志不遂、胁腹胀闷或痛，肠鸣腹痛，脉细弦等表现的患者可根据痛泻要方化栽，在健脾等治疗基础上，加用柴胡、白芍、香附、防风等，疏肝理气，调和肝脾，且柴胡还有升阳之功，多可收到良好疗效。(吴业明／文)