老年高血压病中医病机分析

张泽，张淼(辽宁中医药大学附属医院)

摘要:高血压病在我国老年人群中患病率较高，是老年人致死和致残的主要原因之一。老年高血压患者有其特有的生理病理特点，同时，其临床表现也有一定特殊性。中医注重整体观念，注重气血阴阳的调和，“阴平阳秘”以及“天、地、人”合一的学术思想，认为人体血压的动态变化与人体内气血运行、阴阳消长关系密切，而老年高血压患者气血阴阳失调，脏腑精气亏虚，这就决定老年高血压患者的中医病因病机与青年人不同。以老年高血压病的独有特点为主线，探讨老年高血压病的西医生理病理以及中医病因病机。

关键词:老年高血压;临床特点;机制;中医

近些年，人口老龄化问题日益突出，我国第六次人口普查数据表明:60岁及以上人口占13．26%［1］，显然我国已经快速步入老龄社会。我国老年人群高血压的患病率高，卫生部2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示［2］，我国老年人群高血压的患病率约为49%。老年高血压患者发生重要脏器的器质性病变如冠心病、脑卒中、肾功能衰竭、缺血性眼病以及外周血管疾病较为常见，是老年患者致死以及致残的主要原因之一。老年人具有与年轻人不同的生理病理特点，故老年高血压的临床特点、生理病理特点均具有一定特殊性，具有单纯收缩期高血压多见，血压波动较大，体位性低血压和餐后低血压常见，与多种疾病并存以及并发症多等特点。文章以老年高血压病的独有特点为主线，讨论老年高血压病的西医生理病理特点以及中医病因病机，以飨同道。

1收缩压增高为主，脉压增大

老年高血压病具有特殊的临床特点，即收缩压水平逐渐升高，而舒张压水平有逐渐降低的趋势。单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压最为常见的类型，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告中指出，60岁以上的高血压患者中有2/3为单纯收缩期高血压［3］。老年高血压这种独有的特点主要缘于老年人血管的增龄性改变，即血管动脉粥样硬化的不断发展。大量流行病学与循证医学证据表明，收缩压与心脑肾等人体质量要器官损害密切相关［4］。

1．1西医机制分析

老年高血压病以收缩压增高为主这一特点主要缘于动脉粥样斑块的形成、动脉硬化导致的动脉弹性减低，以及血管重建导致动脉血管顺应性下降。随着年龄的增长，老年高血压患者全身血管尤其是动脉血管发生诸多病理改变:钙质沉积使得血管壁弹性纤维减少;高血压、糖尿病等多种原因导致血管内皮受损，内膜下炎症细胞浸润，最终导致斑块形成，动脉管腔有效血液循环面积下降;动脉硬化引起波反射提前到达，导致血管迟发的收缩期波峰出现。另一方面，当心脏舒张时，不能通过动脉弹性的回缩力维持血液对血管的压力，导致舒张压降低。

以上诸多病理改变最终导致老年高血压患者脉压增大。

1．2中医病机分析

老年高血压往往病程较长，控制不良。中医病机由初期的肝火旺盛之实证逐渐演变为阴虚阳亢之本虚标实证。老年高血压的主要特点之一就是脉压增大，这种收缩压逐渐增加和舒张压逐渐下降的趋势恰恰体现了老年高血压为本虚标实的特点。本虚体现在气血阴阳的亏虚，络脉失养，顺应性降低，标实体现在痰浊、瘀血等病理因素。研究表明［5］老年单纯收缩期高血压患者属痰湿壅盛型者，在颈动脉内膜中层厚度最大值的异常和颈动脉硬化发生率最明显，提示痰浊等病理因素在老年单纯收缩期高血压患者中有内在的病理基础。

以上分析在老年高血压患者的临床治疗上具有一定指导意义:收缩压高、脉压大的现象表明患者处于阴阳失衡的状态，《素问·至真要大论》云“气之复也，和者平之，暴者夺之，皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也”“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”。针对本虚，治疗上注重纠正气血阴阳的偏颇，尤其是针对老年患者的“心气、心阳”的亏虚，注重益气温阳，恢复心主血脉的功能，提高血脉顺应性。针对标实，祛痰化瘀，清除体内病理产物。有学者采用益气养阴，温阳活血法治疗单纯收缩期高血压，可在收缩压降低的同时，舒张压基本稳定在60mmHg以上［6］，也有学者运用温阳补肾汤［7］治疗老年高血压，结果显示中医药在改善患者中医证候方面有优势，并对老年单纯收缩期高血压患者有一定的降压作用。这种标本兼治的理念，体现中医药在老年高血压的治疗上具有一定的优势。

2血压波动大，晨起高血压和餐后低血压常见老年人血压波动较大指老年人一天之中血压波动较大，如晨峰高血压以及餐后低血压，也泛指老年人血压一年四季有较大的波动。老年高血压患者血压波动性即血压变异性(BPV)增高是心血管事件的独立危险因素。血压变异性较大常可导致恶性室性心律失常、心肌梗塞以及脑卒中等重要靶器官损害［4］。一项日本主导的临床试验表明:60岁以上的老年高血压患者平均随访34个月，结果提示血压的变异性与心血管事件发生率成正比。

2．1西医机制分析

随着老年高血压患者年龄增长，血管的增龄性改变导致动脉壁弹性降低，血管顺应性降低。老年高血压患者血管压力感受器的敏感性减低，致使血压调节机制异常，诸多原因使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现系列波动。

另外，老年患者情绪的变化使得交感神经和ＲAAS系统一过性过度激活;气温的变化导致血管的异常收缩和舒张;患者用餐后导致体内血液的重新分布，外周血流分布减少，这些都是导致老年人血压波动较大的原因。

2．2中医病机分析

2．2．1情志是老年高血压发病及血压波动的重要致病因素老年人生活阅历丰富，生活经受种种波折，又往往合并认知功能障碍，以上综合因素导致老年高血压病患者情绪无常。另一方面，由于我国经济发展的特殊性，空巢老人比例增加，加之老年人家庭生活错综复杂，也可导致老年人情志活动的失常。

经典的中医理论认为:“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，情志影响五脏功能，导致人体气血阴阳失调而发病。《内经》指出:“怒则气上，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，其中“忧、思”最为常见，老年高血压患者由于种种原因忧思过度，忧思伤脾，脾虚则气血无所化生，或脾病及肾，脾肾阳虚，或病及肝肾，阴亏于下，虚阳亢于上，体现出老年高血压的本虚特点;同时脾虚所致痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经脉，导致痰瘀等标实。由此可见情志因素可导致老年高血压患者血压波动及其相关症状的出现。这就要求在老年高血压的治疗过程中注重“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”这一理念。

2．2．2四季的更迭也是导致老年人血压波动较大的另一个重要原因老年人的气血活动伴随四季的变化也是不断变化的。《史记》曰“夫春生夏长秋收冬藏，此天道之大经也”。阳在外，阴在内，阴阳各司其职是维持人体血压的内在基础。春夏阳气盛而阴气衰，气血趋于体表，血压偏低;秋冬季节则阳气衰而阴气盛，阳气收于内，阴阳交争于里，故血压升高。此外寒性收引，经脉拘急也必然导致血压升高。

研究表明［8］老年高血压病肾虚证组血压负荷明显增高，预示着血压波动更明显，临床应重视血压的稳定性及靶器官损害的早期防治。中医“补虚泻实”的治疗理念恰恰适用于老年高血压血压变异性大的这一特点，即根据气血津液的盛衰，阴阳虚实的偏颇，结合痰浊、血瘀等标实产物，采用“实者泻之，虚者补之”的治法，调整阴阳平衡。中医诊病的整体观念和“天人合一”学说，可以解释老年高血压病患者的诸多特点，因时、因地、因人的三因学说为老年人高血压异常变异的特点提供了新的研究思路。

3容易发生体位性低血压

体位性低血压是指老年患者从卧位到直立体位的3min内，有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现，同时伴收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥10mmHg。

3．1西医机制分析

随着年龄的增长，老年人神经系统发生增龄性退行病变，ＲAAS系统自我调节能力显著下降，自主神经系统调节功能减退，β受体敏感性也降低，以上诸多原因决定血压自我调节能力较差。同时，老年人体内调节血压的压力感受器的敏感性减退，当体位发生变化时，压力感受器对血压的自我调节作用减弱，从而导致体位性低血压。

3．2中医病机分析

中医经典理论认为:肝主藏血。人体内血液在特定时期的血液重新分布有赖于肝脏的疏泄功能与肝藏血的功能的动态平衡。人至老年，肾阴亏虚，水不涵木，肝肾同病，肝脏藏血功能与疏泄功能的失衡，必然导致老年人体位变化时血液重新分布的调节异常，进而导致体位性低血压。

4血压昼夜节律变异性的异常

4．1西医机制分析

血压变异性指一段时间内血压波动的程度。人体正常状态下，一天的血压波动可呈“双峰一谷”的杓型血压节律，即昼高夜低型，其作用机制与神经—内分泌系统的动态调节相关。

老年人昼夜血压的变异性与非老年高血压的患者有很大区别，老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。由于诸多原因，老年高血压患者神经—内分泌系统的调节异常，所以昼夜血压的“杓型”规律出现异常。老年高血压患者非杓型或超杓型血压发生率均较高，血压变异性增高加剧内皮功能受损、炎症反应及心肌细胞凋亡，引起心血管重构，长此以往造成心、脑、肾等靶器官损害。

4．2中医病机分析

中医学强调天、地、人三位一体，子午流注学说可以解释人体气血阴阳的动态变化。正常人体内气血的运行顺应自然界的阴阳消长，阴阳互根与相互转化决定一天内人体的气血津液是动态变化的。“子时阳生、午时阴长”是“重阴必阳”和“重阳必阴”的理论基础。老年高血压患者阴虚阳亢证居多，白昼体内阳气增长，与体内之虚阳相搏，血压波动相对增大，傍晚至夜晚，阴气渐盛，但体内阴亏，“午时阴长”规律消失，阴阳无力制约，故虚阳外越，导致血压波动较大。另一方面，《内经》云“肝主藏血，人卧则血归于肝”，由于老年人阴阳失调，“夜不得卧”，故而血液夜间也无法内藏于肝，经脉气血如白昼旺盛，所以失去正常人体血压的“杓型”规律。另一方面，老年五脏六腑功能衰退，气血津液代谢失常，痰浊、瘀血内生，痰瘀互阻，这种本虚、标实的相互影响，必然导致血压昼夜节律的异常。

5常与多种疾病并存，并发症多

5．1西医机制分析

老年高血压病患者病程通常较长，故常常多种疾病并存，如糖尿病、血脂异常、认知功能障碍以及肝肾功能减退等。有研究表明老年人群自由基产生过多，血浆中的脂质过氧化加快动脉粥样硬化的进展［9］，必然加重老年高血压病，从而导致多种并发症的发生。这一临床特点与青壮年高血压显著不同。同时，老年高血压控制不良可引起靶器官损害，导致心绞痛、心肌梗死、脑卒中、外周血管病、眼病等并发症。

5．2中医病机分析

老年高血压发病和发展处于不断的演变过程之中，《灵枢·海论》曰:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见”，“天癸竭，精少，肾脏衰”，肾精不足，髓海空虚，头窍失荣出现眩晕。故老年高血压病“肾虚”贯穿其发病始终［10］。老年人脏腑功能衰退，由于五脏相生、相克等关系，常常由一脏影响多脏，或多脏相互影响，老年高血压的病机演变过程是由实转虚，至后期以虚为主，虚实夹杂，病位以肝肾为主，涉及心、肝、脾、肾四脏。同时风、火、痰、瘀等病理因素之间也常常相互影响和转变。有研究表明［11］老年高血压患者以肾精不足和瘀血阻络两证型多见。

老年高血压病机复杂，在疾病的发展过程中，病机始终处于动态的变化。老年高血压病患者初期多以眩晕或者头痛为主症，至后期气血津液的功能失调以及相互影响作用，变证丛生，则可能发展为中风、胸痹心痛、水肿、关格等疾病。如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，可致中风;痰浊、血瘀等病理产物可致胸痹心痛;心肾阳虚，水液代谢失常，水饮上凌心肺，亦可致喘证;气滞血瘀，脉络损伤，血溢脉外，可引发脑出血。基于阴阳学说以及气血津液学说的中医治疗理念对于老年高血压的治疗具有指导意义，其阴平阳秘的理念对于指导中西医结合治疗老年高血压病具有重要价值［12］。

综上所述，与青壮年高血压不同，老年高血压具有独有的临床特点，这些特点又是基于老年人特有的病理生理而形成。老年高血压的临床诊治过程中，西药降压药物具有降压作用强且作用迅速的优势，因此老年高血压的治疗仍以西药为主，但是仍存在诸多缺点如某些降压药物不良反应较大，长期服用影响血脂、血糖以及电解质代谢等。虽然中医、西医的理论体系不同，但中西医结合可以优势互补，中医基本理论涵盖“阴阳”、“气血津液”、“天人合一”、“五脏生克”等经典学说，可以诠释老年高血压的独有特点。老年高血压的中医证候规律与患者的性别、年龄、饮食起居习惯、病情轻重以及病程等因素相关［13］。中医“治未病”理论也可应用于老年高血压病的防治，无论是预防高血压病的发生、发展，或是防治其并发症，均可将“未病养生、防病于先;欲病救萌、防微杜渐;已病早知、防其传变;病后调摄、防其复发”等中医学术思想贯穿疾病的诊治当中［14］，以这些理论指导临床实践，中西医结合治疗老年高血压病，在临床治疗过程中注重“调和气血，补虚泻实”，运用中药单味药物、复方中药以及非药物疗法［15］，常可收到满意的临床疗效。

参考文献

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