中风全身瘫痪致脑萎缩 17 处压疮分阶段干预

安徽省铜陵市中医医院内科　钱泽霞，陈本英

摘要　目的：探讨既不增加应激反应又能使多发性多层次压疮愈合的方法。方法：对87岁中风全身瘫痪致脑萎缩患者多部位、多期17处压疮采取分阶段干预。前期：治疗基础疾病，稳定血压、血糖，改善营养，补充能量，彻底清创，保护压疮疮面和各骨隆突处皮肤，预防压疮疮面感染、防止创面扩大、程度加深、部位增加。中期：病情稳定后，对17处压疮进行分组，采用干性创面促进愈合（A组）和湿性创面促进愈合（B组）。A组对Ⅱ度以下创面清创后，使用艾条灸加TDP治疗Bid，艾灸30min/次，结束后无菌纱布覆盖，TDP熏烤30min，直至结痂、脱落。B组对Ⅱ度以下创面清洁消毒后采用湿性创面（使用康乐惠水胶体敷料和泡沫敷料处理创面），直至愈合，对Ⅲ度及以上创面，先使用康乐惠清创胶+藻酸盐填充条填充，外覆银离子抗菌敷料，表面仍以艾条灸加TDP熏烤以活血化瘀，保持创面清洁干燥，2~3d更换敷料1次，直至疮面愈合。后期：压疮创面全部愈合后，出院仍采用艾条熏灸骨隆突处，按时翻身、做好皮肤护理，增加营养等治疗措施，预防压疮的再发，每1个月随访1次，连续观察6个月，观察记录2组压疮疮面皮肤完整性和血运。结果：该患者的17处压疮全部愈合。平均愈合时间（20.46±5.84）d。2组愈合时间分别为A组（15.8l±5.33）d、B组（25.10±6.35）d，差异有统计学意义（P<0.05）；随访6个月时患者皮肤完整性和血运明显优于3个月时。结论：分阶段干预促进了多部位、多期压疮的愈合，艾灸在压疮治疗和预防压疮的发生中疗效确切、明显、稳定。

关键词　中风全身瘫痪；脑萎缩；压疮；艾灸；康乐惠敷料

压疮也称褥疮，是皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨突处[1]。我科于2015年1月—2月收治一名中风全身瘫痪并发脑萎缩有17处多部位、多期压疮患者，入院后与本科医生合作，对患者压疮进行分阶干预治疗和护理，并对出院后患者预防压疮给予指导、随访，取得了满意稳定的效果，现将压疮疮面处理过程，方法和随访结果报告如下。

资料与方法

1　压疮分期判断标准（2007年NPUAP）[2]①Ⅰ期淤血红润期：局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展；②Ⅱ期炎性浸润期：损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结。皮肤因水肿变薄而出现水泡，此期极易破溃，显露出潮湿红润的疮面；③Ⅲ期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成；④Ⅳ期坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深度扩展，可达各管路，甚者引起败血症。可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水泡，受损区域的软组织可能有疼痛、有硬块、有黏糊状的渗出，潮湿、发热或冰冷；⑤难以分期：全层组织缺乏，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

2　一般资料

患者女，87岁，2015年1月10日，以“反复咳喘15年，再发喘闷10天”在门诊拟“慢性阻塞性肺病加重期、冠心病、全身压疮”收住入院。既往史：慢性阻塞性肺病病史（具体不详），高血压病史10年、糖尿病病史10年，冠心病病史及心功能不全（具体不详），2001年中风全身瘫痪，卧床14年，脑萎缩3年，既往有脑梗死病史1次，脑出血病史2次。

患者神清，形体消瘦，表情淡漠，面色萎黄，不能言语，偶有呻吟，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，全身瘫痪，左下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌力为0，二便失禁，体温38.9℃，脉搏心率140次/分、律齐，呼吸25次/分，血压175/100mmHg，血氧饱和度50%，血糖12.1mmol/L，全身多部位、多期、大小不等压疮共计17处。分布于骶尾部、左右髂骨、肩胛骨、脊柱两侧、四肢骨隆突处，六期疮面均有。家属代诉：有高血压病史10年，口服厄贝沙坦降压药，近3天停药，血压控制不详；有2型糖尿病病史10年，服用二甲双胍降糖，近3天停药，血糖控制不佳；咳嗽，咯痰，为黄色浓痰，气喘，胸闷，纳差。

给予止咳、平喘、活血化瘀、抗感染、卧气垫床、稳定血压、血糖等对症处理。

3　压疮问题分析

3.1　压疮问题　通过压疮分期判断标准评估后，分析压疮存在以下问题：①多部位压疮，密布全身：患者因常年卧床，全身瘫痪，全身各骨隆突处及皮肤受压处广泛压疮17处，分布在左右髂骨、骶尾部、膝关节内外侧（两侧）、足跟、两侧足外踝、两侧肩胛骨、左右肘关节、枕部、坐骨结节、脊柱两侧；②压疮面积大小不一，程度不一：右髂骨处可见Ⅰ期压疮一处，面积为12cm×12cm，深至4cm，可达骨面，有渗血渗液，有腐肉和焦痂、恶臭；骶尾部、左髂骨可见Ⅲ期压疮二处。骶尾部面积为28cm×16cm，左髂骨面积为10×10cm2，表面为黑色，有渗血、渗液；膝关节内外侧、两侧足外踝、左侧坐骨结节可见Ⅱ期压疮7处，面积在2cm×3cm～6cm×7cm之间，部分已破溃、有渗液；左、右足跟可见Ⅱ期压疮2处，为水泡，未破溃，内有血性液体，右足跟面积为6cm×7cm，左足跟面积为10cm×10cm；左、右肩胛骨、左右肘关节、枕部、可见Ⅰ期压疮5处，面积在1cm×1cm～3cm×4cm，未破溃，无渗液。

3.2　难点分析　通过全身评估，发现以下难点：①患者因中风全身瘫痪，并发脑萎缩，知觉丧失，女性，大小便失禁，无法保持患者会阴部皮肤干燥；②生活自理能力丧失，言语不利，无法沟通和配合；③病程迁延，病情危急，基础疾病高血压、糖尿病、冠心病，并发慢性阻塞性肺疾病急性发作，血压、血糖、肺功能控制不理想，压疮发展无法控制，形成恶性循环，既往高血压病史10年，糖尿病10年，不规范间断用药，压疮病史近2年，一直未予正规治疗，压疮范围逐渐增多，面积不断扩大，深度不断加深；④患者持续发热、面色萎黄、形体消瘦、食欲不佳、营养不良，造成压疮伤口愈合时间较常人慢，每日进食量少，均是影响伤口愈合的重要因素；⑤中性粒细胞低、压疮疮面感染、化脓、恶臭、败血症的可能性高，白细胞数量显著增高，慢性阻塞性肺疾病加重了患者的感染状态，伤口易感性也增加，在压疮治疗前患者体温始终不降，医生怀疑与压疮创面感染有关。

4　压疮分阶段干预

在实施全身护理的基础上，指导患者家属使用温水擦拭皮肤的方法，并告知选择柔软、棉质、易穿脱的开衫衣服，避免局部受压和摩擦，注意观察压疮周边皮肤的变化，同时制订了个体化的营养食谱（从鼻饲管内定时注入），和正确按时的翻身方法指导家属配合执行，并组织家属参与疑难病例讨论，使其了解压疮治疗的难度和所采取的方法和目的，主动配合治疗，同时医护采取了以下分阶段干预的策略。

4.1　早期干预　患者慢性阻塞性肺疾病加重期合并高血压、高血糖、以及全身压疮感染，病情严重，我们在抢救患者期间，采取了根据痰培养选择敏感抗生素、补液、鼻饲营养、降血压、降血糖药物，控制感染、稳定血压、血糖增加营养，保护创面及压疮周边皮肤，以防止压疮面继续扩大、程度加深、部位增加。具体措施如下：①为患者建立特殊压疮档案，并向家属说明控制压疮的发展及处理压疮的难点，以及早期处理的目的和方法取得理解和配合。②所有已破溃的创面用双氧水彻底清创，清除黑痂、焦痂、腐肉，未破溃的使用2.5%碘伏彻底创面消毒，用40℃温水清洗患者全身压疮以外的皮肤[3]。③对Ⅲ期、Ⅳ期及以上的疮面内喷清创胶（上海康乐保有限公司），有窦道和渗血渗液较重的创面使用藻酸盐填充条（上海康乐保有限公司）止血和吸收渗血，外层使用银离子抗菌敷料覆盖；对Ⅰ期、Ⅱ期压疮暂不处理，以无菌纱布覆盖，按时翻身，卧气垫床，以保护疮面为主要护理目标。

4.2　中期干预　待患者呼吸道感染、血压、血糖控制稳定后，根据患者家属的意愿和家庭承受能力，进行中期干预。具体措施如下：①将17处压疮中3处Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮前期采取的方法是，按时换取康乐保敷料，外敷后仍以艾灸加TDP熏烤，直到结痂、痊愈，愈合时间为29d。②抽出左、右足水泡内液体。③将其余14处创面随机分为2组（A组和B组）。A组：Ⅱ期5处+Ⅰ期2处，B组：Ⅱ期4处+Ⅰ期3处，2组处理前的伤口面积分别为（14.32±3.28）cm2和（14.55±3.11）cm2，面积、渗液、类型3项计分（PUSH计分）分别为（20）分及（21）分，2组差异无统计学意义，说明2组压疮情况一致，A组采用中医艾灸+TDP熏烤的干性创面治疗方法[4]。B组采用康乐保敷料（上海康乐保有限公司）外敷的湿性创面治疗方法[5]。观察结果显示A组疮面愈合时间为（15．8l±5.33）d，B组疮面愈合时间为（25.10±6.35）d，A组愈合时间远远小于B组愈合时间，差异有统计学意义（P≤0.05），对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮在外敷后，加以艾灸加TDP熏烤，于入院后，29d全部痊愈。

4.3　后期干预　患者于入院第31d，病情稳定后出院，出院后指导家属在家庭中继续予以艾灸+TDP熏烤预防压疮治疗，定时翻身，在骨隆突处垫软枕，保持床单、皮肤清洁干燥，合理营养。并每1个月随访1次，采用电话访视的方式，连续观察患者皮肤完整性和血运情况，3个月时未出现压疮，6个月未见压疮，且皮肤完整性和血运情况明显好于3个月。

结　　果

1　早期干预

早期干预5d，17处压疮无1处扩大、部位未增加，3处对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮面积逐渐缩小、疮面感染得到控制，病情快速稳定。此结果表明，我们采取的保护性策略正确，敷料的正确使用在对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮疮面中的作用明确。

2　中期干预

中期干预20~24d，17处压疮创面全部愈合，平均愈合时间（（20.46±5.84）d，明显短于我们处理其他Ⅲ期及以上压疮30d的愈合时间，分析此结果，我们认为所选治疗压疮方法是得当的，患者家属能够积极配合，同时也说明艾灸加TDP熏烤的干性创面比敷料外敷加换药形成的湿性创面利于压疮疮面愈合的研究，且在不增加患者疼痛，减少患者费用上有明显的优点，艾灸加TDP熏烤有利于促进创面干燥、渗出减少，并对疮面具有杀菌作用，有利于加速创面周边的血液循环，加快组织修复，两种方法对比，前种愈合时间明显短于后种愈合时间，差异有统计学意义（P<0.05），此结果与不同治疗方法用于压疮处理的结果是一致的，说明2种方法均能安全有效地用于压疮疮面的治疗。

3　后期干预

后期的研究明确了艾灸加TDP熏烤在压疮预防方面的疗效是确切的。艾灸加TDP在此疮面中的使用具有活血化瘀、增进血运过程中作用明确。

讨　　论

1　干预方法

依据以上操作观察研究表明，中风全身瘫痪致脑萎缩患者如果皮肤护理不到位，易导致压疮的产生，加之患者基础疾病高血压、糖尿病病情未控制，又伴发慢性阻塞性肺疾病急性发作加速了压疮感染的发生，导致压疮难以愈合，反之压疮的感染又使患者肺功能、血压、血糖的难以控制，加重患者的病情。在此种情况下对压疮的治疗，其特殊性在于伴随病情的逐渐加重，压疮容易继续扩大、深度加深、感染加重，恶化的压疮反过来又可加重原发病的病情，因此处理好压疮问题，对于挽救患者的生命及积极处理患者的慢性阻塞性肺疾病、高血压、高血糖同样具有重要的意义。压疮的治疗分“西医敷料的使用并及时换药的报道”以及“中医艾灸加TDP熏烤治疗”，并观察到艾灸加TDP对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮易造成表面干燥、内层仍感染的报道[6]，通过文献报道，我们对此患者的压疮采用了早期、中期和晚期3个阶段的干预，除了根据局部和全身评估结果及患者承受能力以外，还考虑到了不增加患者的应激和创伤反应，早期干预（病情严重阶段）皮肤主要采取的是保护性策略，帮助患者顺利度过休克感染关，利于患者病情的控制，并对对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮给予创面清创及敷料外敷处理，以达到保护已破溃的压疮，防止继续扩大，感染加重的处理，为后期的压疮愈合创造条件[7]。中期（病情稳定期）我们分析如果不积极治疗压疮，疮面感染加重会再次加重患者原有病情，即患者病情稳定，压疮未控制，发热即是不良征兆，所以此期主要是针对压疮的治疗，针对西医敷料外敷，换药的流程造成患者费用高、疮面不易控制，治疗过程漫长的特点，而中医艾灸加TDP熏烤对对Ⅲ期、Ⅳ期及以上者的压疮能加速创面愈合，费用低等研究，联合治疗方法成为我们考虑使用的方法，但之前并无敷料外敷的湿性创面与中医艾灸加TDP熏烤的对比研究结果，因此我们将此方法与先前已经研究证明进行了对比研究，目的是观察此种特殊压疮疮面处理中二种联合运用的效果及其安全性，后期（病情恢复期）考虑到患者出院后仍面临着压疮问题的发生，我们重点在于指导患者家属正确的皮肤护理以及关于艾灸加TDP在压疮预防方面的研究。

2　存在的问题

艾灸加TDP缺陷在于对患者的卧位要求比较高，熏灸时间偏长。

参考文献

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[6]　徐燕.中医艾灸用于压疮患者的护理体会[J]．中西医结合心血管电子杂志，2015，05：175-176．

[7]　王敏．艾条灸结合湿性换药用于Ⅱ-Ⅲ期压疮的护理研究[J].中医药临床杂志，2014，6（26）：615．