家庭降压 高血压的管理

  高血压的病因较复杂，每个人的病因不尽相同，治疗不能“千篇一律”，但有四项原则是每个病人必须遵循的：即小剂量开始，优先选择长效制剂，个体化用药以及联合用药。其中重点说说个体化用药原则。

    由于每个高血压病人的病情不尽相同，有无并发症的不同以及对降压药的耐受性不同，治疗用药应遵循个体化的用药原则。比如一位年轻人患高血压病，同时他的心率又较快（>90-100次/分钟），此时就应选用β受体阻滞剂（如倍他乐克）治疗。因其不但能降血压，而且可减慢心率，保护心脏，可谓一箭双雕。又比如一位老年高血压病人，同时又患有冠心病，此时就应选择钙离子拮抗剂（如络活喜或波依定）治疗。因其不但能降血压而且可扩张冠状动脉，缓解心绞痛，可谓一举两得。又比如一位高血压病人，同时又患有糖尿病，此时就应选用血管紧张素替换酶抑制剂（如络汀新）或血管紧张素受体拮抗剂（如代文）治疗。因其不但能降血压，而且可保护靶器官脑心肾，还能增加胰岛素的敏感性，有利于糖尿病的治疗，可谓一举三得。
 

  随着高血压发病率的攀升，如何进行有效的血压管理已成为医生及患者共同面临的重大问题。综合近年的发展理念，高血压的管理可归纳以下几点：

    早  期

    高血压是一种综合性危险因素，能引起多种靶器官损害，但主要的并发症是卒中、冠心病。越早干预，越早获益。因此，一旦明确高血压，应立即启动干预治疗。并根据高血压水平、危险因素、合并的靶器官损害等提出不同的干预策略，包括改善生活方式、药物治疗、特殊治疗等。

    改善生活方式是高血压的基本治疗，主要内容有包括 ① 限制钠盐，小于5克/天；②肥胖超重患者减重5千克以上；③限酒，每天白酒不超1两；④ 戒烟；⑤均衡饮食，每天食用蔬菜半斤；⑥ 每天适当运动半小时以上。“5510半半，降压更易实现”。有效改善生活方式后1月仍未达到正常范围，应加用降压药治疗。关于药物治疗时机，不同国家有不同的选择，如美国倾向于非药物与药物治疗同时进行。

    适  度

    维持一定水平的血压很重要。血压过高可能带来靶器官损害，过低则可能导致器官灌注不足。尤其是老年人，多伴有动脉硬化、血流调节慢，降压不能过快过低，否则容易引起器官灌注不足。中国高血压防治指南提出，对于普通高血压患者的降压目标＜140/90毫米汞柱，老年高血压患者＜150/90毫米汞柱，该标准近年为世界各国所接受。对老年高血压患者，还要注意舒张压不宜过低，通常不低于60毫米汞柱。

    全  程

    在血压监测过程中，注意诊室血压、动态血压、家庭自测血压均有测量，从而排除白大衣高血压、隐性高血压。要关注全程血压，包括清晨血压现象。清晨血压是指：清晨醒后1 小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果，或动态血压记录的起床后2小时、早晨6:00-10:00之间的血压。对绝大多数患者来说，清晨血压是管控全天24小时血压的风向标。通过监测清晨服药前血压，可以很好地判断患者的降压治疗方案是否能够真正控制24小时血压。

    家庭血压测量、24小时动态血压以及诊室血压测量，是三种可用于清晨血压监测评估的方法。当家庭血压监测或动态血压监测清晨血压数值≥ 135/85毫米汞柱和（或）诊室血压≥140/90毫米汞柱即为清晨高血压。

    综  合

    心血管的危险因素中，除高血压外，还包括其他危险因素包括高龄、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、高负荷、高污染、大量饮酒等。在高血压管理过程中，注意血压、血脂、血糖、血栓的综合干预与管理。不仅重视血压数值，还要重视相关的心血管疾病。实现降压达标、护心护脑。

    在综合管理中，强调的靶目标包括：13077708090，130即平均动脉压130毫米汞柱，7即空腹血糖＜7mmol/L，7即糖化血红蛋白＜7%，70即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）＜70mg/dl，80即女性腹围＜80厘米，90男性腹围＜90厘米。
 

  曾先生今年60岁，身体一直比较虚弱，一年前检查出有贫血，上个星期他又査出有高血压，医生还给他开了降压药。曾先生不理解，自己有贫血怎么会得高血压呢？ 

    高血压和贫血是两种完全不相关的疾病，高血压是由于血液在动脉血管内的压力增高造成的，而贫血是各种原因引起的血液中红细胞相对减少。

    贫血的人也会发生高血压。一般来说，如果血压高了，会出现面色红润的情况，感觉就像是血液充足的样子，造成人们会觉得“血压高血就多，血压低血就不多”的认识。

    如果贫血患者同时并发高血压，通俗地讲就是得了“白色高血压”。人的脸色会晦暗苍白，甚至手也会出现白色、没有光泽，而这种高血压的人出现的贫血多数是由于肾功能的损伤所致。

    肾脏是人体产生促红细胞生成素的重要器官，肾功能受损会使肾脏产生的促红细胞生成素减少，从而导致贫血，像很多尿毒症患者，会有高血压和贫血同时存在的情况。
 

  对高血压患者来说，家庭血压监测非常重要，以下是自测血压的几点注意事项：

    1、需要选择合适的血压测量仪器，可使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计。

    2、家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85毫米汞柱，与诊室血压的140/90毫米汞柱相对应。

    3、测量方案：目前还没有统一方案，一般情况建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值。血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的患者，建议连续测量血压7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。

    4、家庭血压适用情况：一般高血压患者的血压监测；“白大衣高血压”识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。

    5、最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。

    6、家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。

    7、对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。
 

  陕西读者刘敏问：1年前，我父亲查出有高血压病，他一直坚持服用降压药，然而血压的控制并不理想，时有波动。最近，他按照医生的嘱咐对血压进行了24小时监测并记录，结果显示他的血压呈现白天上升晚上下降趋势，昼夜差值达到16毫米汞柱，医生分析后对他说是“杓”性高血压。请问，这是怎么回事？怎么应对？

    陕西省宝鸡职业技术学院副主任医师韩咏霞回复：“杓”性高血压的变化特点是在24小时内血压呈现“昼升夜降”之规律。即在午夜至凌晨2-3点中为一日中血压的最低谷，清晨起床后血压逐渐增高，大约在上午8-9点达到一日中的血压高峰值。此后血压保持相对稳定，大约在下午5点左右出现一个较小的血压峰值。晚饭后血压开始缓慢下降，入睡后继续下降，直至出现低谷。按照这一规律画出的曲线类似 “杓”状，故而学者将具有这一变化规律，白昼血压均值与夜间血压均值比较，所得均值大于10％的高血压称为“杓”性高血压。反之，则称为非“杓”性高血压。

    了解到自己属于“杓”性高血压，最重要的意义是指导用药。同时建议表现为 “杓”性高血压的患者，最好选用每日只需1次服用便能24小时稳定控制血压的长效降压药，例如依那普利、雷米普利、缬沙坦、氯沙坦、氨氯地平、吲达帕胺、美托洛尔缓释片等，或根据病情需要联合应用2-3种药物。服药时间以早上7点为佳。