郭文勤治冠心病经验 学术思想

  全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师郭文勤教授从事中医心病研究50余年，疗效显著而持久。笔者有幸随师伺诊，受益良多。现将其治疗冠心病的学术思想介绍如下，以飨同道。

  心病为表根源于肾

  郭文勤认为，肾虚与老年病密切相关。老年阶段人体各组织器官都发生了明显的生理性退行性改变，但这一改变是从中年时期就开始逐步进行的，只是到了老龄才有了明显的表现。

  张景岳谓其“水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为生命之本”。人体在生长壮老已的过程中，心将不断消耗能量而伤及肾气，进入老年阶段而出现身体虚衰。《素问·阴阳应象大论篇》也记载：“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣，年六十，阴痿，气大衰。”可以说，随着年龄的增长，肾气日益衰弱，冠心病症状会愈加明显。

  《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证并治第九》分析本病的病因病机为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”

  郭文勤理解此处“阳微”指的是上焦阳虚，胸阳不振；“阴弦”是指阴盛于下，起病的内因为脏腑亏虚，功能失调。病变的特点为本虚标实。

  本虚主要是心气不足，肾气亏乏，表现于心，根源于肾；标实主要是指血瘀、寒凝、痰浊交互为患。就其病变的脏腑来讲，心虚为表现，肾虚为根源；就其虚实来讲，虚为本实为标；就其阴阳来讲，为阳虚阴盛，阴乘阳位；就其寒温来讲，为温去寒留；就其气血来讲，为气虚血瘀，气滞血瘀；就其标本来讲，阳虚气虚为本，血瘀痰浊为标。

  临床可见很多冠心病患者虽血瘀为患，但用血府逐瘀汤之类治疗只有初期效果，继则效果不显，再用则无效甚至会出现负效应，比如气虚症状明显或加重。若改用益气补肾药为主，如锁阳、何首乌、仙茅、杜仲、菟丝子之类，则不仅可以显著缓解症状，还可以增强病人体力消除症状。由此可证“冠心病表现于心，根源于肾”。

  痰瘀交阻自出枢机

  郭文勤通过临床观察发现，痰浊血瘀交阻证与肥胖、饮食热量过剩、运动量偏少呈正相关。肥胖之人多为脾虚湿盛之体；过食肥甘厚味，超过脾胃转输运化能力；加之久坐少动伤脾，脾虚无力运化水谷精微，反而酿为痰浊水湿。痰浊水湿阻滞，反过来又进一步加重脾虚，二者形成恶性循环。久之痰浊阻滞明显。痰浊随着气机升降而遍布全身，故变证百出。

  痰浊阻滞气机，无力推动血液运行，血行不畅，瘀阻于心，故出现痰浊与血瘀交互为患的情况。痰瘀胶阻，深入经络脏腑，终成痼疾还可变生他疾或疑难重症，临床治疗大多颇为棘手。

  如今，随着扩血管、抗凝药物的广泛应用，临床求治于中医的心脏病患者，大多为西医治疗无明显效果的疑难病人，其中很大一部分辨证为“痰瘀交阻”。因此，痰瘀并治、豁痰化瘀尤为重要。

  此类病人一般形体偏胖，病程较长，精神倦怠或萎靡，自觉周身酸重不适，头目晕沉，记忆力减退，而色滞黯或晦黯，心前区疼痛发作以闷痛为主，舌体胖大，边缘有齿痕，舌质紫暗，舌苔白厚腻或淡黄厚腻。若痰浊瘀而化热，则可出现口渴喜冷饮，心烦，小便黄赤，大便秘结，心前区灼痛，舌色红紫等一系列热邪为患的症状。若病人宿体阳虚，痰从寒化，则可以出现畏寒肢冷，纳呆便溏，小便清长，心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。临床应根据病人具体情况，痰浊瘀血二者孰轻孰重，或二者并重，来决定治疗上豁痰化瘀的用药比例。

  适当化瘀重在益气

  目前，应用活血化瘀法治疗冠心病存在一定误区：常见应用复方丹参、血塞通、脉栓通之类取得初期效果后，疗效无法巩固，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀；再进一步可出现心绞痛发作次数增加，疼痛程度加重，持续时间延长等问题。

  郭文勤认为这种现象是过服活血化瘀药产生的副作用所致。冠心病的病机特点是本虚标实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为本，瘀血、痰浊、水湿、寒凝等病理产物阻滞为标。故在治疗上一定要注意标本兼治，仅仅注意到血瘀是远远不够的。

  活血化瘀虽然可以迅速起效于一时，但必须是在“标”急于“本”的清况下，血瘀症状严重，活血化瘀可以小剂量应用，但不可过久服用；当血瘀基本消退后，再继续使用此法则会导致正气进一步耗伤，从而出现一系列不必要的副作用，甚至可能加重病情。

  即使血瘀为病情的主要矛盾，在应用活血化瘀药，症状缓解后也要迅速转入对病“本”的治疗，即根据临床辨证的不同，采用益心气、温心阳等治法，同时适当佐以活血化瘀。

  临床中单纯血瘀证并不多见，往往与痰浊、气滞、气虚等情况交互为患，在临床治疗上要时刻注意综合考虑，标本同治：行气化瘀、豁痰化瘀、益气化瘀、温阳化瘀等。

  他临证善用益气法，这里的“益气”，指的是广义上的益气，即以益气法为主，辅以温阳、补肾、养阴等治法，药用人参、黄芪、当归之类。如此，对改善病人血液循环状态，增强心肌收缩力，提高病人体质，改善预后，防止复发具有重要意义；对于老年人，稍佐化瘀，可以迅速缓解病情，减少心绞痛发作次数。

  在种类众多的人参当中，郭文勤治疗冠心病尤喜用红参，认为其性甘温，补气通阳之力尤佳。中医认为心为火热之脏，要阳气充盛须红参之甘温大补，以补心气，振奋心阳。他临床应用红参相对于其他医家更为广泛，认为只要没有特别明显的热象，都可以应用红参（一般用量为10~15克）；有时即使病人有一定的热象，为了振奋心阳，峻补心气，也要选择红参。但为了避免化燥伤阴，可以酌情加入牡丹皮、玉竹、生地、麦冬、当归之类凉血养阴。

  药证相合衷中参西

  郭文勤一再强调，必须在辨证论治基础上施治，可适当结合现代药理研究，加入一两味对症药物，但坚决不能用西医理论指导中药。

  比如以利水消肿药治疗心衰，郭文勤认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而无酸碱失衡，电解质紊乱之弊。

  如葶苈子味辛性寒能泻肺中气郁水饮，利湿平喘。《药性论》谓：“利小便，泻肺气上喘息急，止嗽。”《开宝本草》谓：“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”《本草经百种录》有：“葶苈滑润芳香，专泻肺气，肺如水之上源，泻肺即能泻水也。”

  再如现代研究称苦参有抗早搏作用。但苦参是清热燥湿药，应用的范围应该是中医辨证有湿热内阻者，舌红苔黄厚腻或是舌红而苔黄者；对于舌鲜红少苔或光红无苔，中医辨证为阴虚火旺者，则应该绝对禁用。

  这在临床是有过教训的，给顽固性早搏（辨证为阴虚火旺）病人应用大剂量苦参后，早搏不但没有减少，反而明显增加，而且一般状态也有所退步。

  同样，应用生脉注射液这样的针剂，也要辨证论治。生脉注射液由古方生脉散提炼而成，是益气养阴药，应用的指征应该是舌鲜红少苔或红无苔，辨证为气阴两虚或阴虚内热。对于舌苔黄厚腻，辨证为湿热内阻者则应该有所禁忌。