多发性脑梗 病机与治则

　　白某，男，76岁，2007年3月26日初诊。

　　主诉：多发性脑梗，伴舌謇3月余。患者以重症肺炎，于2006年12月8日在某医院住院治疗20余日，咳嗽症状得以控制，但身体非常虚弱。出院诊断为：1.呼吸衰竭；2.左下肺间质纤维化并重症肺炎；3.慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；4.多发性肺大泡；5.营养不良低蛋白血症；6.双侧胸腔积液；7.多发性脑梗塞。出院后虽继续服西药，但效果不理想，身体依然非常虚弱，故转求中医诊治。

　　刻诊：患者精神差，面青黄无华，唇青；说话不清晰，走路缓慢不稳，有慌张步态、向前冲感；纳呆，3~4两/日，腹胀，头晕，全身困乏，嗜睡，牙龈痛，大便2日1次。查：咽部红，牙龈充血，右上腹有压痛，胃区压之胀，腹胀，下肢轻度水肿，苔黄腻，脉沉细涩。

　　病机与治则：胆郁脾虚，牙龈风热；治以利胆健脾，疏风清热。

　　处方：青皮15克，金钱草30克，生黄芪15克，苍术12克，石膏30克，桂枝12克，细辛5克，金银花10克，僵蚕12克，枳实15克，大黄8克（另包后下），山楂12克，神曲12克。3剂，水煎服，日3服。

　　方解：该患者病多且重，身体虚弱，治疗应从恢复脾胃功能起步，而利胆是恢复脾胃功能的前提。笔者认为，胆汁进入十二指肠就成为脾功能的组成部分；胆囊有炎症，胆汁排出减少则脾运无力。故本方以青皮、金钱草疏胆利胆，促使胆汁排泄；苍术、石膏、枳实、大黄、山楂、神曲清热燥湿，行气导滞，以复脾运；生黄芪、桂枝、细辛补卫温经行气，以带动形体运动；金银花、僵蚕疏风清热以消牙龈肿痛。上药合奏利胆运脾，疏风清热之效。

　　3月28日二诊：服上药后，大便2次/日，饮食增加，腹胀显减，精神较前好，说话较前明显清楚，面已有些红色，牙龈已不痛，两下肢已不肿，右上腹压痛显减，苔黄腻，脉细涩。药已中的，效不更方，仍以上方，3剂，服法同上。

　　3月30日三诊：精神明显好转，面已有红色，纳继增，走路较前快有力，较前稳，说话已正常，右上腹压之柔软，牙龈不痛稍红，下肢微肿，大便苔黄腻，脉细涩。

　　处方：青皮15克，金钱草30克，生黄芪15克，苍术12克，石膏30克，桂枝12克，川芎10克，金银花10克，僵蚕12克，泽泻20克，大黄11克（另包后下）。3剂，水煎服，日3服。

　　4月27日复诊：以上方加减29剂。语言清楚，饮食已正常，大便日1次、稍不利，全身已不困，走路已比老伴快且稳，无慌张步态，但下坡有向前冲感；全腹基本柔软，抵抗力增强，已很少感冒，患者身体已基本恢复正常，以上方加减3剂以巩固之。