用气血理论辨治冠心病心绞痛的经验

　　廖家桢（1930年7月—2014年2月），福建省长汀县人，主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，著名中西医结合医学家，首都国医名师。曾担任北京中医药大学东直门医院副院长、德国魁茨汀中医医院首任中方院长、中国中西医结合学会副会长兼秘书长等职。从事中医、中西医结合临床工作长达50余年，率先应用中医气血理论指导心血管疾病的治疗，倡导病证结合研究，应用现代技术阐述“心气虚证”的科学内涵，是中国中西医结合事业的开拓者和积极的推动者，为中医药走向世界做出了突出贡献。

　　北京中医药大学廖家桢教授是著名的中西医结合心血管病专家，他率先应用中医气血理论指导治疗心血管疾病，并提出冠心病心绞痛的基本病机是气虚血瘀，治疗应以益气活血为基本治则。笔者在此简要介绍其应用气血理论辨治冠心病心绞痛的经验。

　　气虚血瘀是基本病机

　　气血理论是中医理论的重要组成部分,气可以生血、行血、统血；血可以载气运行。《血证论》说：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”《张氏医通》说：“盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统，血不得气，则凝而不流。”可见，气起着主导作用，气的病理改变可导致血的运行异常。

　　《素问·痿论》说：“心主身之血脉”，即全身血脉统属于心。血液在脉中环流不息，濡养周身，有赖于心气的推动。若心气异常，则可导致血瘀。气滞与气虚皆可致瘀，然而气滞血瘀是实证，气虚血瘀是本虚标实。

　　心绞痛是气滞血瘀为主，还是气虚血瘀为主，应“审证求因”，具体分析。心绞痛的患者多有胸骨后或心前区部位的固定性压闷作痛，并兼有舌质紫黯，少数还有瘀斑，这是血瘀的见证。除此之外，还多有疲乏、气短、胸闷、自汗、心悸、脉弦细或结代，部分病例舌淡胖、有齿痕，这些四诊所见显然不属气滞而是气虚的证候。气虚引起血瘀，血瘀又影响气的流畅，而致心脉瘀滞，引起疼痛及舌质紫黯。

　　《金匮要略》指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”心居胸中，主阳气，主血脉，今阳气虚亏，而致血脉瘀阻作痛。已故名医蒲辅周也认为：“冠心病属虚者多，而实者少。”

　　因此，冠心病的基本病机是气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。据临床观察冠心病辨证为气虚血瘀证者达70%以上。然而，也有少数冠心病者，除有胸闷、心绞痛外，并无气虚征象，可归属于气滞血瘀证。

　　益气活血通补兼用

　　廖家桢认为，多数冠心病心绞痛病例可以把“益气活血”作为基本治则，以补为通，以通为补，通补并用。在组方时可选用二三味补气药如党参、黄芪、黄精，三四味活血药如丹参、赤芍、川芎、红花等组方，以此为基本方，再根据兼证不同加减选用其他药物。

　　痰浊：胸阳不振，津凝为痰。其特点为舌苔厚腻，口黏无味，胸腹胀满，纳食不香，脉兼滑象。治宜宣痹通阳，选用瓜蒌、薤白、半夏等。痰浊久郁又可化热，症见苔黄腻，口干口苦，心绞痛发时局部有灼热感。治宜清热豁痰，选用瓜萎、黄连(或黄芩)、半夏。

　　寒凝：胸中阳微，寒邪侵袭，脉泣不行。其特点为胸痛遇冷易发，痛时肢冷汗出，面色苍白，脉迟舌淡。治宜芳香温通，选用荜茇、细辛、桂枝、石菖蒲等。

　　气滞：气机不畅，血脉泣涩。其特点为胸痛因七情而发，两胁不适，胸闷不舒，脉弦。而这类患者气虚较不明显。治宜行气解郁，可选用柴胡、香附、郁金、川楝子等。

　　阴虚：阳损及阴，阴精不足。其特点为舌红苔少或无苔，或舌有裂纹，五心烦热，心烦少寐，口干喜冷，小便黄，脉细数。治宜滋补心肾，可选用麦冬、五味子、枸杞子、女贞子等。

　　阳虚：久病及肾，心肾阳虚。其特点为畏寒肢冷，腰酸腿软，或心悸气促，面浮肢肿，舌淡而胖，苔白而润，脉沉无力或迟，治宜温补心肾，可选用菟丝子、淫羊霍、补骨脂等。

　　在治疗过程中还当注意标本缓急。若是标证较重而突出，如舌苔厚腻、脘腹痞满等痰湿阻滞明显者，可先用宣痹通阳合活血化瘀；又如心绞痛发作较频，则可以重点活血，佐以芳香温痛或行气解郁，以缓其急，然后再兼顾正气，通补兼施。

　　同时，在具体用药时要注意补中兼通，通中有补，调和阴阳，脏腑相关等用药准则。补而不通则气壅，气壅则助其阻塞，因此在用补气药时除与活血药同用之外，可适当加一味行气药。用通法要祛邪而不伤正，如只攻不补，日久将使病人正虚益甚，因此在用通法时也当酌情加一味补药。

　　阴阳互根，阳生阴长，阴生阳藏，用补阳药时应适当加一味补阴药，在用补阴药时应加一味补阳药，使之补阳护阴，补阴顾阳。

　　脏腑之间密切相关，互相约制，所以在用药时还需注意脏腑关系。对心绞痛伴有明显脾胃症状，或在餐后痛易发作者，又当兼调脾胃，可选用半夏、陈皮、枳壳、苏梗、生姜、豆蔻等药，即所谓“心胃同治”。有些久病者可在补气的基础上加用补肾的药，常酌情选用桑寄生、女贞子、补骨脂、菟丝子等药以补肾，即所谓“欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳”。

　　总之，本病的论治就是如何正确处理好扶正与祛邪、补与通的关系。用补法扶正以调节脏腑阴阳气血的平衡，用通法祛邪以缓标证之急，使心绞痛的症状能较速消除。