中医整体辨证 把握病机治中风

　　中风可分出血性和缺血性两大类病变，现代医学通常见栓消栓，出血止血。但对既有血栓又有出血的，往往处于两难境地。而中医可以整体辨证，把握病机，随机处置。笔者今举1例如下。

　　吴某，男，86岁，2008年12月31日初诊。

　　患者10年前曾中风，经治疗生活能自理，走路行动迟缓。2008年12月21日，突然中风不语，腿软不能行动。在某省级医院诊断为：陈旧性脑梗塞，脑出血。治疗10日不见效果。遂转求中医诊治。

　　刻诊：患者正在输入甘露醇等药。面色红润，不能言语，神志有时不清楚，已7日不大便。笔者见其面色浅红，问是否足凉？其女答：“凉，平时脚怕冷。脸面有时一阵红热，小便清、数。得病前总说头特别大。”摸其足，微凉，手凉过腕，中脘至石门有积，按之硬。舌苔薄白。脉弦硬，重按寸关无。

　　分析：脉弦主风，脉症相符，尺长2指，长则气治，短期无险。患者足凉、阵发面红热，是载阳，上热下寒。心中烦躁，躁动不安，来回翻腾，夜里重。如《伤寒论》338条说“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。”

　　此为中风不语，戴阳脏厥。治当活血化瘀，不必担心出血，适当的活血也能止血；比如女性血瘀崩漏，必须活血才能止血。况且，腹中尚有积聚。六腑以通为用，通大便更紧急。引火归原，水火相济，才能使补气活血、温通大便的药物正常发挥药力。如上法，脏腑气血趋于平衡，脏厥才有可能停止或缓解。

　　组方：黄芪80克，当归15克，赤芍12克，桃仁12克，红花10克，川芎5克，地龙8克，栀子12克，附子4克，大黄（水渍）15克，肉桂7克，黄芩（水渍）12克。水煎服，日1剂。

　　方解：补阳还五汤补气活血化瘀为君；附子、大黄温泄为臣；桂、芩引火归原为佐，栀子助之并除心烦。

　　2009年1月1日：服1剂后，分别于晚21、23点大便两次，第一次头硬后稀，第二次不成形。次日凌晨又大便少量，不像以前烦躁了。

　　1月2日：14点服第二剂后，随即大便1次。神智渐清，说头疼，声音很小。扶起来坐了好几次，自己能翻身。欲下地，腿软站不起来。

　　1月3日二诊：前一夜翻腾，白天安静能睡会儿，精神好转。足微凉，手凉过腕。腹软，按中脘，即皱眉头，显然较痛。仍住院输液：泮托拉唑、依达拉奉、复方氨基酸、甘油果糖。查：脉弦、宽、缓。重按寸关无。尺长3指。患者自己能翻身，四肢可以活动，非偏估。腿软不能站立是痿。

　　组方：黄芪70克，当归15克，炒白芍10克，桂枝12克，炙甘草15克，附子15克，干姜（捣）7克，肉苁蓉10克，远志10克，石菖蒲8克，郁金（捣）7克，白芷3克。水煎服，日1剂。

　　1月5日三诊：手足转温，上脘、中脘疼减。1月4日下午扶着走了2米远。治法如前，减热性药。气血转旺，针刺之。

　　针刺：内关、上脘、中脘、廉泉、足三里、太溪、上巨虚、阳陵泉、悬钟。

　　组方：黄芪80克，当归15克，炒白芍15克，桂枝12克，炙甘草15克，附子7克，干姜3克，鹿角7克，远志10克，石菖蒲7克，郁金7克，大黄（捣、水渍）7克。水煎服，日1剂。

　　方解：黄芪桂枝五物汤补虚通阳，姜、附、大黄引上越之虚火归原，所以大黄用量大减，并仿照《伤寒论》大黄泻心汤“水渍”的用法。鹿角补肾阳，鹿角还有活血之用。远志、菖蒲交通通心肾，促进恢复说话。

　　服上方1剂，说话较前多而清晰，精神也好些了。

　　1月7日，CT检测：出血点已经干缩。

　　按：中医辨证的目的是“识机”，并非简单的“对病治疗”或“对症下药”。要把握病机，就必须整体分析判断，不能只盯着脑部的出血点和血栓，还要考虑腹内有积聚、脏厥、火不归原等要素。首诊的关键病机是通便，大便不通，一切枉然，大便通，引火归原才能有通路，交通心肾才有可能。引火归原，水火相济，阴阳趋于平衡，机体自身就产生消瘀血和止血的功能，活血化瘀药也能发挥更好的作用。（封志强）