国医名师翁维良从瘀论治冠心病中药方

　　翁维良，男，1937年生，现任中国中医科学院首席研究员，上海中医药大学附属龙华医院名誉教授，硕士生、博士生导师，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。他从事中医、中西医结合临床工作50多年，在心血管病和内科杂病的中医诊疗中，继承郭士魁老中医的学术思想，“以通为补”，善用活血化瘀治疗心血管疑难病，如不稳定性心绞痛、介入后再狭窄、老年冠心病、病态窦房结综合征、心房颤动、扩张性心肌病等。

　　中国中医科学院首席研究员翁维良教授行医50余载，临床经验丰富，擅长治疗心脑血管病、老年病及各种疑难病。他数十年如一日，致力于血瘀证和活血化瘀疗法的理论研究与临床应用，提出了许多新的见解。

　　随着疾病谱的改变，现代冠心病患者多同时合并糖尿病、高血压病、脑血管病等一种或几种慢性病；随着治疗方法的进步，尤其是介入“支架术”、“搭桥术”的开展，术后再狭窄、多支血管病变、重度心绞痛、不稳定性心绞痛、心力衰竭等重症、高龄患者日益增多。

　　翁维良认为，在冠心病发病的各个阶段，都存在不同程度的血瘀证候，早期多为气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀等实证表现；但随着病情的不断进展，常出现气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等不同表现。

　　因此，他强调临床治疗应遵循辨证论治、病证结合、应病而变、应时而变四原则。经过多年临床积累，提出了活血化瘀十法：益气活血、理气活血、温通活血、补肾活血、养阴活血、化痰活血、清热活血、利水活血、补血活血、软坚活血。

　　在辨证论治基础上，正确合理使用活血化瘀药。翁维良选择活血化瘀药物时，多以活血、和血药为主，少用破血药，且形成了以益气、理气、温通、补肾活血治疗为主的冠心病辨证思路。

　　益气活血

　　翁维良十分重视气血在冠心病致病过程中的作用。他认为，无论在生理或病理情况下，气与血之间均存在着极为密切的关系；即气为血之帅，血随气运行，故气虚则血行无力。

　　老年冠心病人，元气亏虚为发病的根本病因。元气亏虚，导致血运缓慢，停滞为瘀，既而出现胸痛、心慌、气短、乏力等症状；治疗上须“通补兼施”，益气活血。益气多用人参、黄芪、黄精、太子参，其中应用最多的为黄芪，黄芪益气又能实卫，且价格低廉，针对性不亚于参类，疗效较好，副作用小；临床上常配伍太子参、党参、白术以加强健脾益气之力。

　　此外，他在郭士魁老中医“三参饮”（党参15~30克、丹参10~30克、北沙参10~30克）基础上，针对瘀血日久，容易耗伤阴液的特点，演变出五参汤。五参汤由丹参、苦参、党参、太子参、北沙参组成，具有益气活血，兼以养阴安神之功，应用灵活，使用范围也比较广，可作为冠心病及其他心血管疾病气虚血瘀证的基本用方之一。

　　理气活血

　　翁维良认为，中年与老年前期冠心病患者，有不少病人由于久坐、嗜食无度、工作压力或情志因素等，造成气血郁滞、心脉瘀阻而引发胸痹，出现胸闷痛、胁肋胀痛、急躁易怒、心悸不安、失眠多梦等症状。虽病位在心，其发生与肝亦有密切关系。肝疏泄失常则气郁血滞，心脉瘀阻引发胸痹。常选用配伍的理气药有柴胡、枳壳、香附、白芍、郁金、陈皮、厚朴、苏梗等。

　　治疗上善于心肝同治，多以冠心2号方（由丹参30克，川芎、红花、赤芍、降香各15克组成）为基本方加减。此方具有活血而不破血、行气而不破气、通阳而不补阳的特点。

　　翁维良在继承郭士魁“冠心2号方”辨治精髓的基础上，根据现代冠心病病人血瘀多有热的特点，改降香为郁金，变“温通”为“凉通”，避免了长期服用具有芳香耗散之性的降香所带来的伤正之弊；且郁金入肝经具有理气解郁作用，也有活血作用，对于冠心病常见的气滞血瘀类型更为适合。重新组合形成的5味药，理气活血作用更突出，成为现代活血化瘀治疗冠心病的基础方剂，被称为“冠心3号方”。

　　温通活血

　　对于阳虚或寒凝患者，临证多用温散的宽胸丸，或根据病情轻重缓急选用其中一种或几种药物，以芳香温通的荜拨、良姜、细辛、檀香、肉桂、桂枝、干姜、附子等药物为主。诸药合用，芳香开窍，温通活血。

　　对于血瘀有热的病人，亦可应用此法，通过配伍清热的凉药如黄芩、黄连等反佐，既避免了温热药物性温助热之虞，又保留了荜拨、檀香等药物芳香通窍之长。

　　对于阴虚有热的病人，则配伍生地、麦冬、玄参等滋阴清热的药物，避免了温散之品助热伤阴的弊端，同时又加强了通窍活血的力量，这种灵活变通的辨证论治思路在其临床治疗中颇为多见。

　　补肾活血

　　重视冠心病在不同年龄阶段的特点，即疾病与人体整体的辨证统一。他认为冠心病与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。老年冠心病人多肾虚，且随年龄增加而加重，临床治疗上用活血药时应考虑补肾，称“补肾活血”。

　　女性更年期肾虚表现日益明显，会引起心血管系统等多个系统功能障碍和紊乱，故有别于一般冠心病患者。临床可出现潮热、抑郁、失眠、烦躁不安、心悸、胸闷、心前区刺痛、月经紊乱、腰酸痛、骨关节疼痛等症状。

　　治疗上应侧重从肝肾论治，以补肾活血为基本治法，常用杜仲、狗脊、川断、菟丝子、牛膝、旱莲草等贯穿始终，同时亦重视理气活血治疗。

　　由于冠心病心绞痛临床表现较为复杂，导致心脉瘀阻的原因是多方面的，除气虚或气滞外，浊阻、寒凝、阴虚、热结均可引起心脉不通，产生心痛的症状。治疗中则须标本兼顾，根据病因的不同把握病机，知常达变，灵活变痛，在应用活血化瘀的同时须兼顾理气、化痰、温阳、养阴、清热等治法，从而达到辨证治疗疾病的目的。在用药上，他以药量轻、配伍精、疗效与安全并重、价格适中等特点，为冠心病的活血化瘀治疗积累了宝贵的临床经验。

　　典型验案

　　崔某，女，58岁。

　　患者有冠心病史10余年，2003年因急性心肌梗死在北京某三级医院做介入术支架2个(左前降支)，术后心绞痛症状无明显发作，日常活动基本正常。以后逐渐发现气短、乏力，2008年心脏超声发现室壁瘤逐渐增大，心前区不适症状也逐渐加重。

　　2010年来就诊时，患者心前区不适间断发作，有时牵引至左上臂内侧，活动后气短，体力下降，无明显心悸，纳差，眠可。舌质淡紫，口唇紫绀，苔微黄，脉弦细。患者既往有胃下垂、子宫轻度脱垂病史。

　　西医诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、室壁瘤。

　　中医诊断：胸痹，证属气虚血瘀。治以益气活血、通脉止痛法。

　　组方:生黄芪15克，丹参15克，川芎12克，党参15克，红花12克，赤芍12克，郁金12克，姜黄12克，升麻10克，当归12克，良姜10克，白术12克，神曲15克，延胡索3克。日1剂，水煎服。

　　上方连服21剂，患者心前区疼痛症状减轻，仍感乏力，食纳较前增加。时感头晕，耳鸣，间断发作。舌质暗红，苔薄中黄，脉弦细。前方去白术、神曲，加黄精、葛根各15克。患者服药后症状逐渐减轻。

　　根据病情变化加减，如睡眠不佳加珍珠母、酸枣仁；咳嗽痰多加桔梗、杏仁；长夏季节加藿香、荷叶；初冬渐冷时加防风预防感冒以免加重病情。患者以益气活血、通脉止痛法加减治疗1年，诸症改善，无明显心绞痛发作，复查室壁瘤未再增大。

　　按：本例患者冠心病急性心梗介入支架2个，逐渐发现乏力气短，心前区不适，室壁瘤形成且渐加重；且有胃下垂、子宫脱垂病史，气虚血瘀证明显。治宜益气活血、通脉止痛。以冠心3号方活血通脉；黄芪、党参等甘温益气之品扶正培本；加延胡索行气镇痛。加葛根、黄精，更体现了其益气不忘养阴的治疗特点。冠心病室壁瘤者多为气虚血瘀，治疗宜通补兼施，益气活血，以稳定、控制室壁瘤发展为重要目标。重症病例需加强补气药、温阳药的应用，如红参、炮附片、干姜等。