复发性口疮 标本兼顾的治疗复发性口腔溃疡

复发性口疮又名复发性口腔溃疡，是最常见的口腔黏膜疾病，发病率居口腔黏膜病的首位，患病率高达20%左右。本病主要的临床特点是周期性复发且其有自限性，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡，好发于唇、颊、舌黏膜，牙龈和硬腭少见。因此能够标本兼顾的治疗复发性口腔溃疡，一直是国内外医家研究的重点和难点。

全国名中医戴永生是贵州中医药大学第一附属医院主任医师、教授。戴永生长期从事中医五行临床研究，且擅长于应用中医五行生克理论，辨证论治临床所遇之疑难病。现对其治疗疑难杂病的经验，总结如下。

病因病机

口疮之病虽与心、肝、肾等脏腑有关，但最为密切的非脾胃不能。而从实火论治复发性口疮疗效欠佳时，以“补土派”为代表的医家李东垣则另辟他径，其从阴火论治口疮，临床疗效亦突出。李东垣《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰：“饮食失节，及劳役形质，阴火乘于坤土之中……皆先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤。”其认为阴火是由饮食不节、起居不慎、劳倦失常、五志过极等，致使脾胃元气大伤，脾胃气虚则中气下陷致使清阳不升，浊阴不降，日久气郁化火，火与元气不两立，阴火乘之熏灼上犯，从而导致口舌生疮。李东垣把口疮之阴火论的病因病机归属为本虚标实之证，故遵《黄帝内经》“劳者温之”之旨，采用“甘温除热”之法，在治疗阴虚口疮病之时，方以补中益气汤以用甘温药补中益气升阳，使脾胃运化有权，元气兴旺，清气上升，荣卫气血调和，而阴火自戕，口疮渐愈。

戴永生在学习和继承李东垣运用甘温除热之法治疗口疮病的过程中深受启发，结合李东垣阴火论的思想及自己对中医五行辨治复发性口疮理解的基础上，经过多年的临证验案得出“土虚火浮”之口疮的病因病机。

临证经验

戴永生在研读《蒲辅周医疗经验》一书中，对巧妙配方用于口腔溃疡的医案中深受启发，在治疗“土虚火浮”口疮之时，多仿以蒲辅周“补土伏火”之法，临床每获良效，故而对复发性口疮甚至难治性口疮的治疗有了新的见解和感悟。

戴永生长期从事中医五行临床研究，且擅长于应用中医五行生克理论辨证论治。在戴永生所著《中医五行研究及临床应用》一文中，其将临床诊治过的总224例口疮病归纳总结成七大类型，即心脾积热型、心肝实热型、土虚火浮型、脾虚肝乘型、肝热乘脾型、肾虚心火型、肝经郁热型。其中，临床以土虚火浮型最为常见。而脾胃之与火的关系，是复发性口疮病产生的先决条件。在《素问·灵兰秘典论篇》中有云：“心者君主之官，神明出焉。”“主明则下安，主不明则十二官危。”《素问·阴阳应象大论篇》亦云：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”五行学说中，先天心肾为母，后天脾胃为子，君火生脾土，相火生胃土。君火为主，相火为辅，君主健强，则水火既济，内脏安谧；君主衰弱，则水火不济，内脏失调。

戴永生认为，中医五行与口疮之“土虚火浮”证有着密切的联系。根据中医五行学说来看，“土虚火浮”一方面指心为火，脾为土，火生土，心为脾之母，心主血，脾生血，脾健运则化血充足，血足则心有所主，然脾（胃）气虚，气血生化乏源，导致心无所主，日久则郁热化火，心火上炎于口，故生口疮；另一方面意指肾为水，土克水，若脾（胃）气虚下流，不能克制肾水，日久湿聚化热，虚火上炎，故生口疮。戴永生将“土虚火浮”之口疮病辨为子病犯母、虚实夹杂之证，不同于李东垣的阴火理论，戴永生在临证中还发现了口疮的病因病机除脾胃气虚外，另有脾胃阳虚，除胃火不降外亦有心火亢盛、肾阴虚火旺之证，故戴永生认为的“土虚火浮”意指“土虚”指脾（胃）气虚，“火浮”有三：一为土虚之火上浮；二为心火亢盛上浮；三为脾虚下流、肾中阴火上冲，分别辨治如下：①土中之火上浮证：口疮以唇内生疮，溃面呈淡红色，兼有唇干口燥、口气重，饥而不欲食，大便偏干，又见少寐多梦，舌质淡红苔中黄少津，脉细数无力。治以补土纳火，方用四君子汤、竹叶石膏汤、妙散合方加减。②土虚心火亢证：口疮在舌尖两颊或在齿龈，溃面鲜红、兼有面黄少泽，神倦乏力，少气懒言，纳少腹胀，大便稀溏，继见舌尖红（绛）苔薄白，心烦少寐，目赤，尿黄而不畅，脉细数无力。治以补土降火，方用四君子汤、导赤散加味。③土虚肾火浮证：口疮在舌根，齿龈或两颊，溃面呈淡红或淡白，兼有面黄少泽，神倦无力，少气懒言，纳少腹胀，大便稀薄；继见腰部酸重，尿热而数，舌质淡黯、苔薄白，脉沉数无力，治以补土伏火，方用四君子汤、封髓丹加味。

典型医案

李某，男，79岁。2018年2月7日初诊，反复口腔溃疡半年，就诊前1周口疮加重难愈，口腔灼痛感明显，吞咽及进食后加重，自行予维生素C、维生素B2及维生素E口服，云南白药喷雾剂外用后症状未见明显缓解，遂来就诊。口腔灼热疼痛，口淡纳差，面色萎黄，神疲乏力，心烦不寐，大便溏泄，日行3～5次，小便赤涩，舌尖红绛边淡白，舌苔微黄少津，脉细数。查见口唇稍红肿，双侧颊黏膜及舌体内见多枚大小不等的凹陷性溃疡点，表面覆有浅黄色假膜，局部充血不甚，色淡红，牙龈无红肿，双扁桃体及咽部（－），双鼻黏膜无肿胀，色淡，双下鼻甲无明显肿大。

诊断：（土虚火浮型）口舌生疮（西医称为复发性口疮）。

辨证立法：饮食辛辣，损伤脾胃，日久致胃土虚弱不及，不能含敛心火，心火亢盛，故见口舌生疮、心烦不寐；土虚火亢，子病及母，心火亢盛伤及脾土，故见纳差便溏。四诊合参，当属土虚火浮所表现的子病及母证候，治宜补土泻火。方用四君子汤、封髓丹、导赤散合方加味。

药用：南沙参15g，炒白术10g，茯苓10g，炒黄柏10g，山药10g，砂仁（后下）6g，连翘10g，苍术9g，生地10g，木通9g，甘草3g等。共7服，温水煎服，3次/天，凉水送服。

3月7日二诊：服上药一月余后，口腔热感及疼痛减轻，无新增溃疡点，食欲改善，大便稍稀溏，日行1～2次，舌尖稍红，苔黄少绛，脉细数。守方加荷叶6g，夏枯草10g，清肝降火，续服5服。

3月26日三诊：服上药半月余后，口腔及舌体溃疡明显好转，纳食神疲改善，大便质软，每日一行，小便正常，舌微红，苔中微黄，脉细缓，但自觉手心微微发热汗出，守二诊方改南沙参20g，加用甘草6g，薏苡仁15g，滋阴生津、健脾利湿，续服5服。

5月10日四诊：一月余后复诊查看患者口腔黏膜及舌体无溃疡，手心无发热汗出，睡眠及二便正常，舌脉平和，病遂告愈。（黄敏杨硕贵州中医药大学 杨传经陈云志司元鸿郭蕾唐云贵州中医药大学第二附属医院）