青蛇毒中医辨证临床治静脉炎

　　青蛇毒又可称“赤脉”、“青蛇便”、“黄鳅痈”、“恶脉”等，多由脉络损伤，气滞血瘀，水湿停聚不行，日久化火，留注血脉而致；或是患筋瘤数年，湿邪留滞，久则化热，复感火毒，湿热下注，脉络瘀阻而成；或由性情急躁，暴怒郁悒，气郁化火，肝经火旺，横逆犯脾，脾失健运，湿邪内生，与肝火相互搏结，下注于脉络而成。明代王肯堂在《证治准绳》中提出了“青蛇便”，载“或向足肚之下结块二、三寸许，寒热大作，饮食不进，何如？曰：此名青蛇便……青蛇便生小膀之下，头生往上攻，走入腹者，不可治；头生向下，尾在上即为顺，可治也”。《医宗金鉴.外科心法要诀》载“青蛇毒，此证又名青蛇便，生于小腿肚之下，形长二三寸，结肿，紫块，僵硬。憎寒壮热，大痛不食。由肾经素虚，湿热下注而成。” 

　　青蛇毒属西医静脉炎范畴，包括血栓性浅静脉炎、胸腹壁血栓性浅静脉炎及游走性血栓性浅静脉炎。此病多表现为局部浅表静脉沿静脉走行方向出现红肿、疼痛明显、局部灼热，当病变累及周围组织时，可出现大如鸡蛋，小如花生米大小的红肿区域。红肿消退后，可留有色素沉着和硬结，需要数月才能消失。

　　中医认为，湿热凝结为此病之标，经脉瘀滞为此病之本。治疗以清热祛湿、理气化瘀为法。崔公让教授在治疗此类疾病时注重三个字“湿”、“热”、“瘀”，给予赤芍甘草汤加减。急性期以湿热为主，着重清热利湿，化瘀散结；慢性期则以瘀为主，注重活血通脉，化瘀通络，同时给予如意金黄膏清热消肿止痛，综合治疗，效果显著。

　　分型辨治

　　该病按中医辨证临床可分为三型。

　　脉络血瘀型

　　临床表现：患者疼痛比较剧烈，炎症区皮色呈暗褐色，皮肤发硬，可触及条索状物或串珠样结节，苔薄白，舌质紫暗，或舌质红绛有瘀斑，脉弦涩。

　　治则：活血理气，通络止痛。

　　方药：桃红四物汤合赤芍甘草汤加减：桃仁15克，红花10克，赤芍60克，当归20克，川芎15克，牛膝15克，陈皮20克，甘草30克，两头尖12克。

　　加减运用：疼痛剧烈者可加丹皮、元胡、水蛭等,结节较硬时可加川贝母、蛤蛎、清半夏等药物来软坚散结。

　　脾虚血瘀型

　　临床表现：患处静脉红肿，伴有疼痛，患者多是病情日久，伴有气血虚弱，苔白腻，有齿痕，舌质暗淡，脉沉细弱。

　　治则：理气健脾，活血化瘀。

　　方药：四君子汤合赤芍甘草汤加减：西洋参20克，白术15克，茯苓15克，赤芍40克，当归20克，陈皮20克，两头尖12克，甘草10克。

　　加减运用：气短乏力、纳差者加薏苡仁、黄芪等。

　　湿热瘀阻型

　　临床表现：皮损区皮肤多肿胀明显，疼痛，灼热，皮色发红，苔白厚腻或黄厚腻，脉炫数。

　　治则：清热利湿、活血化瘀。

　　方药：四妙勇安汤合赤芍甘草汤加减：金银花30克，玄参30克，赤芍60克，当归20克，陈皮20克，两头尖12克，甘草30克。

　　加减运用：偏热时加大黄等药；湿邪偏重时可加茜草、泽兰、土茯苓、萆薢、茵陈、藿香等药；伴有阴虚症状时可加上生地、石斛、麦冬等药物。

　　典型医案

　　邓某，男，52岁，于2009年6月22日初诊。患者主诉患双下肢静脉曲张10年，左下肢红肿热痛10天。

　　患者患有双下肢静脉曲张10余年，未予治疗，逐渐加重，10天前患者发现左下肢静脉曲张处红肿，为求保守治疗，来我处诊。诊查见：双下肢自胫骨下段至踝关节内侧静脉迂曲扭张，纠集成团，形如蚯蚓，左侧静脉曲张区域红肿热痛，面积达15cm×15cm，皮肤与周围组织粘连，皮下可触及数个花生米大小硬结节，压痛（+），扪之发热，脉滑数，舌质红，苔黄腻。患者既往有“脑血管梗塞”病史。

　　此患者素喜辛辣刺激，肥甘厚腻之品，伤脾损胃，内生湿热，且患有筋瘤10余年，血蓄于下肢不能回返，聚而为湿，瘀阻脉络，湿热相合，而致此证。

　　诊为筋瘤伴青蛇毒（静脉曲张伴浅表静脉炎），证属湿热瘀阻型。治以清热利湿、活血化瘀。方药四妙勇安汤合赤芍甘草汤加减。

　　处方：金银花30克，玄参30克，当归20克，赤芍60克，陈皮20克，两头尖12克，甘草30克。取7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊（2009年6月29日）：患者病灶区区域红肿热痛大为好转，皮肤与皮下组织粘连，可触及多个花生米大的结节，舌质紫暗，薄白苔。崔公让教授减少甘草用量至10克，加入元胡15克，大贝母15克，蛤蛎30克，以消肿止痛，软坚散结。取7剂，水煎服，日1剂。

　　三诊（2009年7月3日）：左膝关节下病灶区红肿热痛已明显减轻，现发现大隐静脉上有一硬索，同时伴有结节性血栓形成。疼痛明显减轻。舌质暗，苔薄白，脉沉细数。按上方继续服用10剂。

　　按：患者初诊病灶区红肿热痛较重，在瘀血的基础上热象较为明显。崔公让主张在静脉炎性改变的急性期与亚急性期应以清热解毒、化瘀通络散结为法，方以赤芍甘草汤为基础加减，其中生甘草用30克，清热解毒，消散痈肿。赤芍苦、微寒，清热凉血，活血祛瘀止痛，尤善清血分实热，散瘀血留滞。在赤芍活血化瘀的基础上，甘草清热解毒，两者共为君药；当归辛苦温，补血活血，主血虚诸症，在清热、活血前提下补血活血，为臣药；三药相辅相成，达到活血而不伤血，清热而不损阴之效。正如《血证论》中言：“火旺而益伤血，是血病即火病矣，治法宜大补其血，归地是也。然血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药。……则知治火即是治血，血与火原一家，知此乃可与言调血矣。”陈皮性苦、辛，温。理气健脾，燥湿化痰。崔公让教授强调在治疗肢体静脉血管疾病时要贯穿一个“气”字，气行则血行，血行则瘀散，气不滞则热减。两头尖，味辛，性热，有毒，温阳散结消肿，为佐药。甘草调和诸药，又为使药。

　　二诊，患者病灶区区域红肿热痛大为好转，皮肤与皮下组织粘连，可触及多个花生米大的结节。所以崔公让减少甘草用量，加入元胡、大贝母、蛤蛎以清热化痰消肿，软坚散结止痛。三诊时，患者症状进一步好转，疼痛减轻，药已对症，故守方用药。