恶性肿瘤患者放射性口腔炎的中医治疗进展

放射性口腔炎是放疗常见的不良反应之一，在头颈部恶性肿瘤常规放疗患者中，放射性口腔炎平均发生率为80%［1］。放射性口腔炎分为急性与慢性两种［2］，急性放射性口腔炎即口腔黏膜受到电离辐射(X、γ、中子及电子束辐射等)超过该器官阈剂量6个月内引起的急性口腔黏膜反应;慢性放射性口腔炎的定义则为由急性迁延而来或受照6个月以后出现黏膜溃疡、坏死或黏膜下组织和骨显露。目前西医治疗放射性口腔炎主要从调整饮食、营养支持、控制疼痛、防治口腔感染等方面入手［3］。中医在治疗放射性口腔炎方面独具特色，治疗手段多样。本文以“放射性口腔炎”“恶性肿瘤”“中医治疗”为关键词，检索2005－2017年万方、知网、springer数据库，针对放射性口腔炎的病因病机、中医证型、治法、中药含服、中医外治5个方面进行综述。

1病因病机

口腔炎属中医学“口疮”范畴，“口疮”之名始见于《黄帝内经》。《素问·气交变大论》曰:“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛”，指出口疮以火热为邪。现代中医认为，放射线属火热毒邪，可耗伤气阴，不仅损伤机体津液还影响脾胃运化功能及肝肾功能，导致气阴两虚、气虚血瘀或瘀毒热盛［4］。林胜友［5］认为放疗对机体的损伤和病因病机并非一成不变，且具有一定规律，可根据病程，分为早中晚三期。早期放射热毒与体内残留的毒邪相结，灼伤脉络、耗损津液，故以热毒伤津为主要病机;中期人体津亏日久，伤及阴液，且病程迁延耗损正气，病机以气阴两伤为主;晚期阴虚日久伤阳，故以阴阳两虚为主要病机。目前，大多数学者认为，放射性口腔炎以“火毒伤阴”为基本病机，其病位虽在口腔，但本病的发生发展却与全身津液耗损、正气不足、肝脾肾功能失调密切相关。

2中医证型

放射性口腔炎主要表现为:口腔黏膜充血、水肿、溃疡，甚则出血，舌体生疮，咽喉肿痛，口舌干燥，吞咽困难，舌红、苔薄黄、脉细数等。故有学者认为放射性口腔炎中医证型以火热灼肺、阴津亏虚证多见［6］。李红梅［7］分析160例头颈部恶性肿瘤放疗患者中医证型，结果发现，放射性口腔炎可分为:阴虚内热型、邪毒内蕴型及气滞血瘀、脉络瘀阻型3种。其中以阴虚内热型最多见;而素体阳盛邪实者，在放疗过程中则多表现为邪毒内蕴型;若放疗后日久出现张口困难、颈部活动不利，则为气滞血瘀、脉络瘀阻型。目前多数学者认为，放射性口腔炎证型以阴津亏虚证多见，兼有热证。笔者认为临床辨证当抓住“火毒伤阴”这一基本病机，根据症状，具体辨证。

3用药规律及治法

李佩文［8］认为放射线作用人体导致热毒过盛，津液受损，进而灼津灼血，伤阴耗气，以致气血损伤、脾胃失调、肝肾亏损，因此治疗有清热解毒、养阴生津、凉补气血、健脾和胃、滋补肝肾五大法则，本病防治多选用养阴清热、生津润燥的药物。张燕等［9］研究中医药防治放射性口腔炎用药规律，统计154篇标准文献，涉及112首方剂和168种中药，结果表明治疗放射性口腔炎中药使用最多的是:清热药、补虚药和解表药(34.37%、26.07%、4.19%);使用次数最多的前十味药分别是:生地黄、麦冬、玄参、金银花、茯苓、沙参、黄连、牡丹皮、天花粉、白芍。认为放射性口腔炎的治疗以滋阴清热为主，兼解表、活血、利湿、化痰。《景岳全书》言“口疮连年不愈者，此虚火也。”陈俏妍等［10］用中医滋阴清热法治疗放射性口腔炎阴虚内热证，试验组予六味地黄丸加减口服联合银荷漱口液含漱，对照组予维生素B12口服联合朵贝氏液含漱，结果显示，试验组在各阶段(30Gy、70Gy)的口腔黏膜反应分级均低于对照组(P＜0.01)，且在放疗剂量达70Gy时，试验组唾液EGF检测下降程度小于对照组(P＜0.01)。除滋阴清热法外，临床也有运用凉血生津法［11］、解毒化瘀法［12］等治疗放射性口腔炎，临床效果显著。笔者认为，所谓“法随证立，方从法出，方以药成”，辨证、立法、选方、遣药互相联系、密不可分，治疗放射性口腔炎也不应拘泥于一种方法，应综合全面考量。

4中医治疗

4.1单味中药运用

4.1.1马鞭草:味苦，性微寒，归肝、脾经，为活血散瘀、凉血通经之品，兼有利水、截虐、解毒之功。杨水秀等［13］观察马鞭草防治放射性口腔炎的临床疗效(观察组从放疗开始含服马鞭草煎剂，对照组含服生理盐水)，结果显示放疗开始至第2周结束，2组发生放射性口腔炎的分级比较无明显差异(P＞0.05)，但随放射剂量增多、时间延长，观察组口腔黏膜损伤程度明显低于对照组，且相同损伤程度黏膜炎的发生时间较对照组延迟(P=0.05，P=0.000)。

4.1.2穿心草:味微苦，性凉，无毒，具有清热解毒、活血止痛之功。林高娟等［14］将140例鼻咽癌患者随机分成2组，试验组患者每日予穿心草30g水煎液300mL含服(分成5份，每次60mL，放疗前30min、三餐后及晚上10点)，对照组予复方硼砂含漱液含漱，用量及时间与试验组相同。研究结果表明，2组出现口腔黏膜损伤的时间、平均放射治疗时间差异有统计学意义(P＜0.05)，且在放疗第3～7周末，试验组黏膜损伤程度明显低于对照组，黏膜炎发生时间也随之推后(P＜0.01)。

4.1.3肿节风:味苦辛，性平，归心、肝经，具有清热凉血、活血消斑、祛风通络的作用。实验［15］证明，肿节风在体外有显著清除OH－的作用;对γ射线诱导的氧化应激和腮腺急性放射损伤有潜在的保护作用，并可能对照射后腮腺组织总SOD活力有抑制作用。蔡锐等［16］运用中药肿节风联合金因肽治疗放射性口腔黏膜炎(对照组予金因肽喷涂在受照射区域的口腔黏膜上，每天2～4次，每次40U/cm2，连续治疗至放疗结束后1周;试验组在对照组基础上予20g肿节风煎剂100mL含漱，每天1次，连续治疗至放疗结束后1周)，试验组总有效率为95%，显著高于对照组85%(P＜0.05);试验组放射性口腔黏膜炎愈合时间、疼痛评分，显著低于对照组(P＜0.05)。

4.2汤剂内(含)服

4.2.1半夏泻心汤:出自《伤寒论》，具有调和肝脾、寒热平调、消痞散结之功。TakuYamashita等［17］对半夏泻心汤减轻放(化)疗口腔黏膜反应及提高治疗完成率的一项回顾性研究显示，在放疗联合化疗(顺铂)的治疗完成率方面，使用半夏泻心汤的试验组明显高出对照组(69.2%、15.4%，P=0.002)。而在减轻口腔黏膜反应方面，试验组与对照组3至4级口腔黏膜炎的发生率分别为18.5%、46.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.2.2凉膈散:出自《太平惠民和剂局方》，用于清上中焦邪热。王琮等［18］运用凉膈散加减(大黄3g，炙甘草6g，薄荷6g，黄芩10g，连翘10g，玄参10g，麦冬20g，赤芍10g，地龙10g，每天2次，每次200mL)治疗放射性口腔炎。治疗组口腔疼痛及3、4级口腔炎的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

4.2.3养阴清肺汤:出自《重楼玉钥》，有养阴清肺、利咽解毒之功。沈红梅等［19］运用加味养阴清肺汤(黄芩15g，金银花15g，麦冬15g，生地15g，玄参15g，贝母15g，牡丹皮15g，白芍15g，黄芪50g，薄荷6g，甘草6g，水煎500mL，每日1剂，分6次含服)防治急性放射性口腔炎。结果显示在治疗过程中治疗组Ⅲ、Ⅳ度口腔黏膜反应的发生率始终低于对照组(P＜0.05)，且2组患者唾液EGF含量均随放疗剂量增加呈下降趋势，治疗组下降程度较对照组轻(P＜0.05)。

4.2.4沙参麦冬汤:出自《温病条辨》，能清养肺胃、生津润燥，治疗热邪损伤肺胃，津液亏损病证。王萍［20］运用沙参麦冬汤加减防治鼻咽癌急性放射性口腔炎。治疗组予汤剂(沙参30g，麦冬20g，玉竹20g，生甘草10g，桑叶15g，白扁豆15g，天花粉20g，肿节风15g，白花蛇舌草20g，半枝莲15g)口服，配合浓茶水漱口，对照组予复方氯己定液漱口。结果表明治疗组出现口腔黏膜损伤的平均时间晚于对照组(P＜0.05)，且出现中、重度口腔疼痛较对照组少(P＜0.05)。

4.2.5清营汤:李容林等［21］以清营汤为主方，观察134例鼻咽癌放疗患者采用中药防治放射性口腔炎的临床疗效。试验组予中药含服(金银花50g，水牛角50g，玄参20g，生地黄20g，麦冬20g，连翘10g，淡竹叶10g，甘草10g，1000mL水煎成500mL，每日1剂，分6次含服)，对照组予复方硼砂溶液含漱(每日6次)。研究结果表明，试验组患者出现口腔黏膜炎以Ⅰ、Ⅱ级(WHO标准)为主，对照组则以Ⅱ、Ⅲ级为主，2组差异有统计学意义(P＜0.01)。

4.2.6自拟方:除将经典方剂加减运用以外，还有临床医生使用自拟方治疗放射性口腔炎。如吴敏慧等［22］用自拟清热利咽方(金银花15g，射干15g，马勃9g，黄芪30g，北沙参30g，麦冬30g，天花粉15g，玄参15g，川芎15g，仙鹤草20g，白茅根9g，甘草10g)治疗急性放射性口腔黏膜炎。试验组予清热利咽汤剂200mL含服(每日1次)，对照组予朵贝氏液含服(每天5～8次，每次3～5min，含漱后吞服)。结果表明，试验组总有效率与对照组差异明显(83.3%，56.7%，P＜0.05)，并且在接受治疗28天后，试验组患者唾液EGF含量明显高于对照组(t=2.327，P＜0.05)。

4.3中医外治

4.3.1针灸治疗:2005年，在SdineyKimmel综合癌症中心，约翰霍普金斯推荐针灸治疗作为补充治疗，以减轻肿瘤治疗引起的不良反应［23］。汪飞等［24］用针灸(足三里、下关、颊车)联合中药的方法治疗鼻咽癌放疗引起的不良反应，治疗组发生急性黏膜放射损伤、急性放射性皮肤损伤和咽干、张口受限的总发生率较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.01)。

4.3.2油剂:黄露等［25］运用复方紫草地榆油(紫草、地榆、蒲公英、千里光、生大黄)治疗鼻咽癌患者放射性口腔炎，对照组予常规漱口液含漱;观察组除以上治疗，另予复方紫草地榆油外用，4次/天。放疗结束1周后，观察组Ⅱ度及以上口腔黏膜反应患者疗效评分为(3.72±0.65)分，对照组为(2.17±0.83)分，2组差异有统计学意义(t=8.66，P＜0.01)。何报宁等［26］将40例头颈部恶性肿瘤放疗后所致Ⅲ度急性放射性黏膜炎(ＲTOG标准)患者随机分成治疗组和对照组各20例。治疗组使用自制复方二黄油(紫草、红花、生大黄、生黄芪、当归)涂于创面，2或3次/天;对照组用金因肽喷于创面，2或3次/天。结果表明，急性放射性黏膜炎治疗组和对照组有效率分别为90.0%和55.0%(χ2=4.514，P＜0.05)

4.3.3含漱液:魏正茂等［27］将62例接受放射治疗的头颈部恶性肿瘤患者随机分成2组。治疗组自放疗开始即予中药清凉滋润汤(生石膏15g，生地黄10g，牡丹皮15g。连翘15g，麦冬15g，赤芍15g，元参15g，生甘草6g等)，每日1剂，水煎取汁400mL，频繁含漱;对照组予复方呋喃西林液，每日频繁含漱，直至放疗结束。结果显示治疗组放射性口腔炎及咽喉炎症状持续时间显著低于对照组(P＜O.01)，且治疗组放射性口腔炎严重程度低于对照组(P＜0.05)。林兰珍等［28］观察自制中药含漱液减轻鼻咽癌放疗患者口腔黏膜反应的效果，将100例首次接受放射治疗的鼻咽癌患者随机分成2组。观察组采用自制中药液含漱(黄芩25g，黄柏25g，蒲公英25g，薄荷5g，每日500mL，三餐前后、放疗前、睡前含漱)，对照组予消炎漱口液含漱(庆大霉素4mL+地塞米松5mg+利多卡因20mL+生理盐水250mL+5%碳酸氢钠溶液250mL，三餐前后、放疗前、睡前含漱)。观察结果显示在放射治疗第3周末、第7周末、结束后1周末，观察组口腔黏膜反应情况均轻于对照组，2组差异均有统计学意义。(Z值分别是37.645、22.880、10.874，P＜0.05)

5结语

放射性口腔炎是一种常见的放疗不良反应，严重时可导致放疗的暂停与中断，进而影响肿瘤的治疗效果，故放射性口腔炎的防治具有重要意义。中医学认为，放射性口腔炎的基本病机为火毒伤阴，临床证型以阴虚津亏证多见，兼见热症，同时可有气滞血瘀等其他证型。各医家对放射性口腔炎的治法不一，手段多样，但多数以滋阴清热、凉血解毒化瘀为主。目前关于中医治疗放射性口腔的报道尚存在一些不足，如样本量较小、有效性难以判定，且放射性口腔炎的分级标准及疗效评价标准有待统一。根据中医“治未病”的理念，要注重预防为主，防治结合，从而提高防治放射性口腔炎的治疗水平。

来源：北京中医药作者：顾田贾立群