复发性口腔溃疡 用药清凉之中寓以气运

李家庚治疗复发性口腔溃疡经验

李家庚教授从事临床30余年，寒温汇通，擅长治疗各种疑难杂症。李教授以“伏邪”理论立论，辨证治疗复发性口腔溃疡，独具特色，现将李教授治疗复发性口腔溃疡经验总结如下，以飨同道。复发性口腔溃疡，又称阿弗他溃疡，是一种以周期性反复发作为特点的口腔黏膜局限性溃疡损伤，患病率居口腔黏膜疾病之首[1]。病情迁延，缠绵难愈，灼痛明显，常为患者所苦。目前，其病因病机仍不明确。中医认为，口腔溃疡属“口疮”“口疡”“口糜”等范畴，在治疗和预防复发方面具有一定的优势[2]。李家庚教授以“伏邪”理论立论，灵活运用三焦辨证潜方用药，治法灵活，独具特色，收效显著。

以“火热”为主，三焦辨证

1.以“伏邪”理论立论李教授认为，复发性口腔溃疡的病因、发病、临床特点均与中医“伏邪”理论相似。“伏邪”理论认为，机体感受邪气后，伏而后发，并多由时邪等因素诱发，此与复发性口腔溃疡是由感染外来细菌、病毒等因素引起，且常因个体饮食不慎、情志失调等诱发颇为相似。此外，伏邪发病还与机体正气有关，如《黄帝内经》中“冬不藏精，春必病温”，清代柳宝诒进一步言：“若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出”，这与复发性口腔溃疡反复发作多因机体免疫力下降及口腔内病原体反复感染的发病特点相似，因此，临床上复发性口腔溃疡多表现为本虚标实证[3]。另外，复发性口腔溃疡无论虚实在病变过程中，总表现为口腔局部的灼热疼痛，常伴有发热、口渴、口苦、咽干等不同程度的热象，与“伏邪温病”以里热证为主的特点相似。所以，李教授运用伏邪思想论治复发性口腔溃疡，认为“火热”为同一病理，谨遵何廉臣“邪伏既久，血气必伤，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”之旨，在治疗复发性口腔溃疡时灵活运用清热凉血、通畅气机之品。

2.以“三焦”理论辨治李教授认为，复发性口腔溃疡虽以“火热”为同一病理，但涉及上、中、下三焦，又有虚实之分，故有辨治用药之别。如《齐氏医案·口疮》认为：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传遍所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之”。

即是说，复发性口腔溃疡发病虽均有“火热”这一病理，但脏腑有虚实之分：上焦实火循经上灼；下焦阴虚火旺循经上炎；中焦虚寒，阴火上浮，须辨病求因而治。具体而言，若患者表现为复发性口腔溃疡部位灼热疼痛，并伴有发热，口渴，或头身疼痛，或口苦，舌红苔薄黄，脉浮数等症状，说明热在上焦，治宜清热透达。若患者表现为复发性口腔溃疡部位隐痛，稍觉有热，伴有神疲倦怠，纳食减少，畏寒肢冷，大便稀溏，舌质淡红苔白滑，脉沉弱等症状，说明患者中焦虚寒，运化失健，湿浊蕴结，清阳下陷，阴火上浮，宜理中气、升清阳、泻阴火，且不可过用苦寒之药，戕伐阳气，以免犯虚虚之戒。若患者复发性口腔溃疡部位隐痛，伴有低热、两颧潮红，或盗汗，舌质红绛等症状，说明患者热在下焦，宜滋阴降火。另外，“火热”为阳邪，最易伤人阴液，故在治疗复发性口腔溃疡时亦需顾护阴液。

用药特色，清凉之中寓以气运

1.善用升麻李教授在治疗口糜过程中，无论虚实喜用升麻为佐使。正如前文所述，李教授认为，复发性口腔溃疡为“火热”之象，然升麻乃辛散之品，用升麻是否有升动阳气，助火生痰之弊？其意有三：其一，升麻能清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意；其二，升麻每与川连、生地黄等苦寒之品配伍，则泻火无凉遏之弊，升麻得苦寒之品，则散火而无升焰之虞；其三，作为阳明经引经药，行佐使之能，每可引其他药物之药效直达病所。如朱肱云：“若衄血、吐血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药也。如无犀角，以升麻代之。升麻、犀角，性味相远，不同，何以代之？盖以升麻乃是引地黄及余药，同入阳明耳”。

2.配以行气李教授在运用生地黄、赤白芍、银花、连翘等清热解毒凉血之药的同时，均喜配以牡丹皮、香附等血中之气药，辛散气行之品。其意有二：其一，此既能达到祛除“火热”这一伏邪的目的，又能防止凉遏太过；其二，“火热”内郁日久必伤阴液，于养阴剂中加辛散行气之品可使宣行而不滞。就如《深师方》中用牡丹皮配伍其他药物之意，牡丹皮同当归、熟地黄则补血，同生地黄、黄芩则凉血；同川芎、白芍则调血；同香附、当归、川芎，又能调气而和血；若用于托毒凉血之际，必协连翘、金银花辈。牡丹皮其气香，香可以调气而行血；其味苦，苦可以下气而止血；其味辛，辛可以推陈血，而致新血；其性凉，凉可以和血生血，此为血中气药，入于清热养阴剂中，阴药可借以宣行而不滞，并可收其凉血和血之功。

3.佐以消积李教授在治疗复发性口腔溃疡过程中无论虚实均会运用消食导滞之品，如炒山楂、炒枳实等，因为李教授认为复发性口腔溃疡不论虚实，都有邪气蕴结不解致其反复发作的特点，最后都会伤人脾胃，致其运化失常，积由内生，所以，运用炒山楂、炒枳实等运脾消积，顾护后天之本，每获良效。

病案举隅

案1患者某，女，30岁，口腔溃疡10余年，每月发作1-2次。2013年10月17日因右肾萎缩而行切除术来诊，现见肢体乏力，纳食一般，大便干结近10日1行，舌质红，苔薄黄，脉细弦，有慢性湿疹8年。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口糜。辨证：脾肾两虚，虚火上炎，血虚湿郁；治则：滋阴降火，补气调血祛湿。处方：生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍、白芍各15g，当归6g，银花20g，连翘15g，竹叶10g，荆芥10g，防风15g，白鲜皮15g，鸡血藤15g，黄芪15g，淫羊藿20g，炒枳实20g，制香附10g，炒白术12g，茅根15g，升麻8g，生甘草8g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2013年10月24日）：口腔溃疡已去，唯时乏力，肤痒，舌质红，苔薄黄脉细弦。续上方加枸杞子15g，苦参6g。7剂，日1剂，水煎服。诸症改善，继服半月，症状消失，口腔溃疡药后随访至今未再复发。

按：本证患者素体虚弱，口腔溃疡反复发作10余年，次数频繁，邪气伏藏日久，正气已虚，病变由中焦脾胃损及下焦肾，肾萎缩手术后，伤及气血，使脾肾更伤，脾虚运化失常，则湿郁内生；肾虚不能制火则虚火上炎。脾肾气虚则肢体乏力，气虚湿郁则大便干结。治疗应清热凉血，祛风除湿，健脾补血。方以生地黄、茅根、竹叶清热凉血；合荆芥、防风、白鲜皮、淫羊藿祛风除湿，使湿热不相搏；牡丹皮合当归、鸡血藤则补血；合赤芍、白芍、制香附则调气和血；患者脾胃中气不足以黄芪、炒白术健脾益气；患者大便干结，以炒枳实行气消滞。

案2患者某，女，35岁，2013年9月26日初诊，时发口腔溃疡半年，偶有口苦，纳食可，二便失调，失眠，寐时易醒，有头昏，平素易感冒，舌红苔黄腻，脉弦。有高血压病、心肌缺血史，甲状腺瘤。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口糜。辨证：湿热内蕴，气血不和，热重于湿。治则：清热祛湿，调和气血。处方：生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍、白芍各20g，川芎15g，银花20g，连翘15g，黄连6g，竹叶10g，升麻6g，丹参20g，茯神20g，藿香10g，石菖蒲8g，炒山楂15g，白芷10g，茅根15g，生甘草8g，全蝎6g，当归6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2013年10月17日）：上症已去，惟口中辣感，寐差，舌质红，苔薄黄，脉细弦。处方：续上方加炙远志10g，夜交藤15g，全蝎8g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2013年10月24日）：一般可，舌质红，苔薄黄，脉细弦。处方：续一诊方加夏枯草20g，薏苡仁20g，威灵仙15g。7剂，日1剂，水煎服。电话随诊，半年口腔溃疡未再复发。

按：本证患者素体壮实，内有湿热，溃疡时发，次数较少，邪气虽伏藏于内，但正气未衰，故发则见中焦脾胃湿热内蕴，气血不和，热重于湿见症。湿热扰及心神、清窍，故见失眠，寐时易醒，头昏等，湿热郁于肝胆，循经上蒸则口苦。治疗当清热凉血，佐以化湿安神。方中选用生地黄、牡丹皮、茅根清热凉血滋阴，当归养血和血，此时升麻、白芷同为引经药既可以升散热邪，引黄连、生地黄等苦寒清热凉血之品直达阳明经，又可防其凉遏太过；湿热内蕴阻滞气机，气血运行不畅，则气血不和，以川芎、赤芍、白芍、丹参调气和血，全蝎搜风通络，驱邪外出；茯神安心神，藿香、石菖蒲祛湿化浊。

综上所述，李教授治疗复发性口腔溃疡特色有：①以伏邪理论立论，里热为主，当辨虚实。②明辨部位。上焦多为实热；中焦虚、实皆有，易兼夹湿热；下焦多为虚火。③注重行气调血，清凉之中寓以气运。如升麻之升散，香附之行气，川芎之走血，各有侧重，总以宣行不滞为法。④亦需情志和饮食调护。古人有云：“三分治疗七分养”。复发性口腔溃疡多由情志、饮食等因素而诱发，故李教授常嘱患者，恬淡虚无，切勿过分紧张，注意调畅情志；在饮食方面，忌烟忌酒、忌辛辣油炸饮食，否则易生内热，而促使溃疡复发。

来源：中华中医药杂志作者：王上孙玉洁陈雨李家庚