调理肝脾治梅核气 路志正临证经验

  李某，女，49岁，1964年生。2013年11月3日初诊。

  患者主诉咽堵4年余，因父亲去世，悲伤但未能放声痛哭、发热引发。患者咽中如有物堵、咽干，有痰易出。口微黏，伴有胸闷气短，喜太息，胃胀，两胁有拘挛状，急躁易怒。头发白，时有多梦，健忘、心悸、胆怯易紧张，食欲不振、纳谷不馨。得嗳气则舒，排气少，大便不畅。自4年前情志不遂后闭经至今。未婚。望其舌体胖大，目窠晦暗，唇红发汗，质暗红，边略有齿痕，苔薄黄厚腻，脉弦稍迟紧。

  辨证：肝胃不和，气滞痰凝。

  治法：疏肝和胃，调理气机。

  方药：太子参12克，柴胡15克，八月札12克，郁金12克，当归12克，川芎9克，赤白芍（各）12克，炒苍术15克，炒白术12克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，醋莪术12克，醋元胡12克，川楝子10克，炒山药15克，炒三仙（各）12克，砂仁（后下）8克，车前子（包煎）15克，生龙牡（各）先30克，生姜2片为药引。14剂，水煎服，每日1剂。

  二诊：服药后心悸、胆怯、紧张好转，仍感咽中如有物堵、急躁、心慌、心烦、腹胀、矢气少，舌脉同前，继服上方14剂。

  三诊：服14剂药后仍感咽中如有物堵、嗳气、胸中憋闷感，心烦急躁易怒、焦虑、抑郁、口干、口苦、口黏、舌干纳谷不馨、呃逆，大便成形，1日1次，小便黄，眠差多梦、乏力，月经未至。舌体胖大质暗红，苔薄黄略腻，脉沉弦无力。此时路志正平脉辨证，圆机活法，法以疏肝解郁，和胃降浊、兼以调经为主治疗。

  方药：焦栀子8克，丹皮12克，瓜蒌15克，姜半夏12克，郁金12克，黄芩12克，青蒿15克，柴胡12克，佩兰（后下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，八月札12克，婆罗子10克，茵陈12克，龙胆草8克，炒枳壳12克，甘草6克，生姜2片为引。14剂，水煎服，日1剂。

  四诊：服药14剂后咽堵、嗳气、胸中憋闷、心烦急躁易怒、焦虑、抑郁、口干、口苦、口黏大减，已不呃逆，小便不黄，已有食欲，气力渐增，月经已行、量少，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉沉弦有力。路志正守此方续服28剂，诸症皆愈。

  按梅核气多为情志不遂、肝气郁滞、气滞痰凝、肺胃宣降失常所致，《金匮》谓之：“咽中如有炙脔”，《医宗金鉴》：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。”诸贤多以半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰治疗。

  本案路志正先期法以疏肝和胃、调理气机为主治疗，效果不佳。三诊时，路志正审病度势，圆机活法，法以疏肝解郁，和胃降浊，兼以调经为主治疗，以冀肝胃调和，气机畅达，清升浊降，郁开痰散，梅核气消。切中病机、显效后，基本守方而行，竟收全功。纵观全案，可以窥见国医大师路志正：“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的调理（肝）脾胃指导思想，更可看出其辨治圆机活法，适度取舍之妙。