经方治疗耳鼻喉病体会

近年来经方在临床的应用多有报道，方证对应疗效显著，但经方在耳鼻喉科的应用却少见报道。笔者今就仲景方之用治耳鼻喉科疾病通过三个医案略述如下。

变应性鼻炎案

唐某，女，33岁。主诉：反复鼻痒、喷嚏、流清涕4年余。患者4年多来反复鼻痒、喷嚏、流清涕，以晨起为甚。平时形寒怕冷，遇冷或环境变化而加重。近受凉后症状加重，伴咳嗽，纳寐可，二便调。过敏原检查未检出，血清总I克E升高。检查：鼻黏膜色淡，双下鼻甲苍白水肿明显。面色萎黄，舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉浮。西医诊断：变应性鼻炎，中医诊断：鼻鼽。证属肺脾气虚，卫表不固。治宜温肺益气，固表脱敏。小青龙汤合玉屏风散加味。

处方：生黄芪15克，防风10克，白术10克，麻黄6克，桂枝10克，炒白芍10克，姜半夏10克，细辛3克，干姜6克，五味子10克，炙甘草6克，地龙10克。

二诊：药后喷嚏、流清涕、咳嗽明显减少，仍有鼻痒，畏寒症状减轻。检查：鼻黏膜色淡，双下甲苍白减轻，仍水肿。舌质淡，苔白，脉弦。上方加蝉蜕6克，继服2周。

三诊：喷嚏、流清涕诸症基本消失，偶有鼻痒，全身无其他不适。检查：鼻黏膜淡红，双下鼻甲肿大，舌质淡，苔薄白，脉弦细。方证对应，鼻鼽症状基本控制，为巩固疗效，上方去细辛加辛夷花6克，隔日服用1剂续服2周。

按：小青龙汤具有解表散寒，温肺化饮之功效，主治风寒客表，水饮内停，原为太阳经病表实兼水饮内停证设。鼻鼽若清涕不断，喷嚏连作，证属外寒内饮，可予小青龙汤温肺化饮，辨证要点在于清涕不断，遇寒则加剧，鼻黏膜苍白水肿。由于本方散寒除饮，功能峻烈。所以对于外寒内饮性疾病，收效颇捷，但不可久服。还有很多经方可以治疗变应性鼻炎，比如桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤、麻黄附子细辛汤、真武汤、乌梅丸均可运用于不同证型的变应性鼻炎。

分泌性中耳炎案

王某，男，9岁。主诉：左耳听力下降半月。患儿于半月前感冒后出现左耳听力下降耳闷、鼻塞，抗生素已用两周无好转。平时易于出汗，遇冷易于感冒，常用抗生素。胃纳好，大便不成形。肤白体胖，肌肉松软。舌淡胖，苔白厚，脉细滑。检查：左鼓膜充血，内陷，有积液，双下鼻甲充血肿胀。声导抗图呈B型。西医诊断：分泌性中耳炎，中医诊断：耳闭。证属脾虚失运，湿浊困耳。治宜益气健脾，利水通窍。方拟防己黄芪汤合五苓散加味。

处方：生黄芪15克，防己12克，白术10克，茯苓10克，猪苓10克，桂枝6克，泽泻15克，甘草3克，蔓荆子10克，辛夷花6克。配以达芬霖鼻喷剂喷鼻，1日2次。嘱其喷鼻后行咽鼓管自行吹张。服药1周后复诊，左耳堵塞感减轻，鼻塞好转，舌淡胖，苔白润，脉细滑。检查：左鼓膜充血较前减轻，内陷，双下鼻甲稍肿胀、充血。声导抗图呈C型。原方加石菖蒲6克。嘱其糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻，继续行咽鼓管自行吹张。1周后三诊，左耳无明显堵塞感，无鼻塞，舌淡胖，苔白润，脉细。检查：左鼓膜略内陷，双下鼻甲稍肿胀、充血。声导抗图呈C型。原方泽泻改泽兰10克，去辛夷花，加薏苡仁15克。

按：分泌性中耳炎属中医耳胀、耳闭范畴，不论风邪侵袭、经气痞塞或湿浊邪毒的积聚耳窍都与气机的阻滞相关。防己黄芪汤益气祛风，健脾利水；五苓散温阳化气，利湿行水；加蔓荆子、辛夷花以清利头目，祛风开窍。防己能“散留痰”“散结气壅肿”“利九窍”，而且“折茎吹之，气从中贯，故专以通，疏导为用”，用于分泌性中耳炎取得良效。

复发性口腔溃疡案

周某，女，49岁。因口舌溃烂、咽痛难忍3个月不愈经人介绍就诊。患者在制鞋厂劳动，工作环境高温潮湿并有橡胶、烟味等刺激性气体，3月前出现口舌溃烂、咽痛妨碍进食，曾在当地中医西医多处投医无效。视其方皆为黄芩、黄连、山栀等苦寒清热泻火之品。近口舌溃烂剧痛，难以进食，甚则饮水都难。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红，口舌满布溃疡，脉弦数。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮，证属脾胃气虚，湿热蕴结。治拟辛开苦降，清热燥湿，甘温培土，方用甘草泻心汤加减。

处方：生甘草12克，炙甘草12克，半夏12克，党参9克，黄芩9克，干姜6克，黄连5克，蝉蜕6克，生石膏30克，茯苓15克，射干6克，桔梗6克。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：5月11日。药后口疮疼痛缓解，能进软食，悬雍垂、软腭、扁桃体多处黏膜溃烂，诉夜寐差，白天犯困，原方加仙鹤草30克。14剂。

三诊：5月25日。自诉服药后口疮明显缓解，咽痛好转，纳食尚可，寐可偶醒，大便转干，软腭仍可见两处溃疡，守原方去生石膏、射干。14剂。

后患者未再就诊，一月后碰到介绍之人告诉口疮已基本痊愈，嘱转告患者避免接触刺激性气体，多进食一些新鲜的蔬菜、水果及易消化且富含营养的食物。

按：《金匮要略》狐惑病篇有“蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之”。“蚀于上部”现指口腔黏膜疼痛性溃疡。本案中，患者大便溏泄、胃纳差是脾气虚弱之象，口疮、咽痛、舌红、脉弦数乃湿热上蒸所致，故病机属脾胃气虚，运化失职，日久湿热蕴结,循经上行,熏蒸口舌,腐蚀肌膜。治宜甘草泻心汤辛开苦降，清热燥湿，甘温培土。生甘草、炙甘草同用，生者泻火，炙者补中；半夏、生姜燥湿止泻升脾；黄芩、黄连清热燥湿泻火；党参、甘草补中益气健脾；寒温并用、补泻兼施。补气健脾以治本，清热燥湿以治标，正复邪去，口疮渐愈。

《伤寒论》《金匮要略》是中医经典中的经典，成无己认为：“惟仲景之方，最为众方之祖。”笔者用仲景方治疗耳鼻喉科疾病尚在探索之中，发现还有很多耳鼻喉科疾病可以用经方治疗，比如五苓散、真武汤治疗梅尼埃病；桂枝汤、玉屏风散、肾气丸治疗变应性鼻炎；半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、甘麦大枣汤治疗喉咽返流、咽异感证；射干麻黄汤治疗喉源性咳嗽。运用经方，可以合方，方证对应，最好用原方，或者原方中最关键的药不能少，比如小青龙汤中的细辛、干姜、五味子，小柴胡汤中的柴胡、甘草；方证不完全对应，则需要加减。只有方证相应，方能效如桴鼓。（戈言平）