《
人体是一个以脏腑为中心的有机整体,五官七窍位于人体最高位之头面,通过
《
《内经》中的清阳理论
五官七窍之耳鼻咽喉位于人体最高位,主行呼吸、嗅觉、发音、吞咽、听觉、平衡等功能,其特点为:诸窍均属于清虚之窍,必须保持清空之性,布满清阳之气,官窍得到温煦、濡养,才能发挥正常生理功能。
1.清阳之气的概念
《内经》论述了清阳之气与五官七窍的关系,《素问·阴阳应象大论篇》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍”。清阳之气包括了起温煦作用的阳气和有濡润之功的津液。津液相对于阳气属于阴,相对于败津腐液,则属于清阳。
王洪图教授[1]对此观点明确:“联系到人体的生理,人体的清阳之气走上七窍,耳目口鼻,阳主于升,人体的清阳之气,也升于头面,人体的一些分泌物,属于清阳的也出上窍,比如鼻涕、眼泪、口中津液,都是出于上窍的,相对而言,这些属于清阳”。
2.清阳之气的生成
清阳之气由阳气和津液组成。陈潮祖教授[2]认为:“后世所称阳气、真气,实卫气之别名也”。《内经》中多以卫气之名出现。卫气生发于肾,取资于脾,源出于肺,是下焦肾气、中焦谷气、上焦清气三者合称。三者合而为一,运行于周身,外护肌表,防御邪侵;内固营阴,不使外泄;且能温煦脏腑,为五脏活动的动力。
津液来源于脾胃,为水谷化生。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。
卫气与津液相互依存。气得津济,才不炽热;津得气温,才不凝滞。
3.清阳之气的输布
卫气的输布,有赖于肺的宣降,肝的升发,脾的升降功能。津液的输布,有赖于肺的宣发,脾的升降,肾的气化功能。
清阳之气上达官窍,有赖于肝与肺的配合。肝气升于左,肺气降于右,肝与肺是人体气机升降的主要通道,一升一降,共同调节人体气机。肝气条达,有助于肺的宣发肃降,二者配合,使清阳之气上达官窍。陈晟等[3]认为:“清代邹澍在《本经疏证》中云‘盖肺不得肝胆之阳上畅,则无以使阴下归,复其升降失常’。所以肺鼻之气的疏通畅达必依赖于肝功能的正常发挥”,即为此意。
清阳之气输布的通路是少阳三焦。自《内经》以来,对三焦的概念多有争议,熊继柏教授[4]认为:“其实据《内经》所述,则是‘三焦者,确有一腑,盖居脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也’(《类经》)”,“从气化功能认识三焦……三焦功能有二:一是总司人体气化的作用……主持诸气……二为人体水液运行之通道”。陈潮祖教授[2]认为:“少阳三焦……是津气升降出入之路”,均明确了三焦是清阳之气循行输布之路。陈潮祖教授进一步论述了三焦的组成,认为三焦不单指通道,还包括了组成通道的膜:“手少阳三焦由膜原和腠理组成,确有形质可征,无庸争辩。三焦之膜,大到胸腹之膜,小到细胞之膜,广阔无垠,故称膜原,是连接全身上下内外的组织。膜外空隙,包括皮肤之中、分肉之间、五脏经隧夹层……称其为腠”[2]。《素问·痿论篇》云:“肝主身之筋膜”,三焦之膜,为肝所主,属于肝系。膜腠合称少阳三焦,内连脏腑,外通皮毛,上至头顶,下至于足,表里上下,无所不包,为津气升降出入之路。《素问·灵兰秘典论篇》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。《素问·痹论篇》云:“卫气者,水谷之悍气也,其气慓急滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”,明确津气行于三焦之中。清阳之气能正常输布,需要两个条件:一是脏腑功能正常;二是三焦之道通畅。
《内经》中的官窍脏腑相关学说
1.用脏腑学说阐述官窍与脏腑的关系
《素问·阴阳应象大论篇》《素问·金匮真言论篇》认为官窍与脏腑表里相应,为脏腑的外窍。官窍的生理功能,有赖于五脏之精气的上注温煦濡养。其中肺与鼻相应:“肺主鼻,在窍为鼻”,“西方白色,入通于肺,开窍于鼻”。
《灵枢·脉度》云:“五脏常内阅于上七窍也,故肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣”,明确指出,鼻联系肺脏,为肺之外窍,肺脏功能正常,鼻窍才能行呼吸、知香臭。
2.用
《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听,其宗气上出于鼻而为臭,其浊气出于胃,走唇舌而为味”。
脏腑的功能活动产生的清阳之气,通过经脉的输布运行到官窍。若经脉失于条畅,则清阳之气不能上达官窍,引起官窍病变[5]。陈潮祖教授[2]认为,经脉属于三焦膜腠。
清阳之气与官窍生理病理
1.清阳之气与官窍生理
人体的清阳之气上升、布散于头面五官七窍,才能发挥其生理功能。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清阳为天,浊阴为地”,“寒气生浊,热气生清。清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生䐜胀”。无论是自然界,还是人体,清阳之气都要在上。忻耀杰等[6]认为:“上窍冲虚而不滞塞,清和而不烦热者,清气升而浊气降也。浊降而清升,故鼻知五臭,无浊涕、鼻塞之症”。
《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉,起于鼻,交頞中……下循鼻外”,阳明经多气多血,行于鼻旁,脾为气血生化之源,主升清,故脾胃功能正常,清阳之气可以上达、充养鼻窍,维持鼻窍的正常生理功能。
《
2.清阳之气与官窍病理
脏腑失调,官窍失于清阳之气的温煦濡养,则功能失调,产生各种官窍病变。
若清阳不升,浊阴乘虚而入,官窍为浊阴所据,则官窍功能失常。导致清阳不升的原因主要为脏腑功能失调和三焦之道不通。浊阴之邪可能是外邪入侵,也可能为体内自生。
2.1清阳不升,外邪入侵
《素问·四气调神大论篇》曰:“天气,清净光明者也,藏德不止,故不下也。天明则日月不明,邪害空窍”。这个“邪”是外邪,由于阳气不密藏而外泄,清阳之气不能充塞官窍,致外邪入侵空窍而为痞。《
2.2清阳不升,浊阴内生
2.2.1脾胃失调:脾胃位居中焦,是津气升降之轴。脾胃失调是导致清阳不升,浊阴不降的重要原因,此浊阴多为内生之邪。《内经》强调了脾胃失调与九窍不利的关系,《
脾胃失调,清阳不升,内生邪毒、痰浊、瘀血等浊阴充塞九窍,窍失清空之性,引发鼻窒鼻渊、耳胀耳闭、
2.2.2肺失宣降:肺失宣降,津气不布,聚为痰饮,留滞七窍,变生诸病。
2.2.3肾失气化:肾阳不足,气化失司,水津不能上承,窍失温煦濡润,浊阴停聚七窍。
2.2.4肝失疏泄:鼻窍的清空之性与肝胆关系密切[9]。肝之经脉,循喉咙,入颃颡,颃颡为鼻窍后部,肝
三焦之膜,为肝所主,属于肝系。外感六淫,内伤七情,影响脏腑经脉驰张,腠理失常,导致津气升降失常,清阳之气不升,气郁津凝于七窍。
鼻渊病机
1.鼻窍的生理功能
鼻窍包括外鼻、鼻腔、鼻窦。鼻窦又称窦窍,是鼻腔周围骨质中开口于鼻道的孔穴。《素问·骨空论篇》曰:“数髓空在面侠鼻”,鼻窦即属于“髓空”。
鼻窍的生理功能为行呼吸,司嗅觉,助语音、御外邪。鼻窍必须保持清空之性,才能呼吸顺畅,嗅觉灵敏。鼻窍是六淫、异气邪毒入侵肺脏的主要途径,若鼻窍清阳之气充盈,则能抗御外邪侵袭。《灵枢·口问》曰:“阳气和利,满于心,出于鼻,故为嚏”,鼻窍能通过行嚏驱邪外出,保护机体。
2.鼻窍的生理特性
鼻居面中,为阳中之阳位,血脉多聚之处,清阳之气流行交会之所,其性清虚,为清阳之窍,喜温恶寒,喜清润而恶燥浊,喜通恶滞,故鼻为清气道[10]。
3.鼻渊的病机
鼻渊是发生于窦窍的疾患,其特点为浊涕下不止。鼻窍本应为清虚之窍,纳清阳之气,若脏腑功能失调,清阳之气不升,鼻窍御外邪功能失司,六淫、异气邪毒入侵鼻窍;或内生痰浊、瘀血,窦窍为浊阴充塞,发为鼻渊。故其病机本质为脏腑功能失调,清阳不升,浊阴充塞窦窍。
部分现代医家持此观点。谈钰濛等[11]认为:“清阳不升,则清窍失养;浊阴不降,则清窍壅滞,邪干清空,窍道不利,浊涕不止,乃成鼻渊”。平江涛等[12]认为脏腑虚损是清阳不升的原因:“
笔者认为,鼻渊的发病,与肺、脾、肝胆等脏腑有关。脏腑功能失调,造成清阳之气生化乏源、输布失司,或气机郁滞,清阳之气不能布散于上,造成窦窍失养,浊阴充塞而发病。分别论述如下。
3.1脾胃失调
脾胃居于中焦,鼻居面中,故脾胃与鼻相应。脾胃虚弱,或湿热困脾,升清降浊失司,可致窦窍失养,浊阴充塞。
《医学摘粹·杂证要法·七窍病类》认为此病为“土湿胃逆,浊气填塞于上”所致。忻耀杰等[6]更是强调了脾胃失调在鼻渊发病中的重要性:“鼻渊的形成就是阳衰土湿胃逆,以至于胆热上蒸,肺气不敛”,认为阳衰土湿胃逆,升清降浊失常是鼻渊的基本病机,是肺失宣降和胆腑郁热的原因。
脾气虚弱,清阳不升,浊阴不降,窦窍失于温煦濡养,败津腐液充塞窦窍,发为鼻渊。《慎斋遗书》云:“清气不行,则邪浊之气,得充塞于空窍之际而为害”[14]。
若湿热困脾,脾失运化,脾胃湿热蒸腾于窦窍,肉腐成脓。《景岳全书·鼻证》明确了脾胃湿热引起鼻渊的病机:“此证多因酒醴肥甘或久用热物……以致湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败”[15]。
3.2肺失宣降
鼻为肺窍,肺与鼻关系最为密切。肺的宣发功能,有助于清阳之气上达、敷布鼻窍。若肺失宣降,清阳不升,水津不布,壅聚窦窍,熏蒸为涕。肺经蕴热、肺气虚寒均可影响肺之宣降功能。
肺经蕴热,肺失宣降,肺热灼津为涕为痰,自肺窍涌出,出于鼻为涕。《辨证录·鼻渊门》曰:“肺本清虚之府,最恶者热也。肺热则肺气必粗,而肺中之液必上沸而结为涕,热甚则涕黄,热极则涕浊,败浊之物,岂容于清虚之府,自必从鼻之门户而出矣”[16]。
《素问·生气通天论篇》云:“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”。肺气自虚,或形寒饮冷,肺阳受损,肺气虚寒,气化不行,宣发输布失常,窦窍失于温煦,为寒饮充塞。
3.3肝胆郁滞
《素问·气厥论篇》云:“胆移热于脑则辛頞鼻渊”,最早论述了胆与鼻渊的关系。
从陈潮祖教授[2]的三焦膜腠理论分析,三焦之膜,为肝所主,属于肝系;腠为膜外间隙,是津气流通之道。外感六淫,内伤七情,均能影响脏腑经脉驰张,引起腠理失常,津气运行之道不通,导致津气升降失常,清阳之气不升,津凝为痰,停聚窦窍。
肝胆郁滞,鼻窍失其清空之性,痰浊停聚,则浊涕下不止。若郁久化热,胆气上升,热随入脑,蒸灼涕下。气机不畅,亦可通过影响肺之宣降功能,导致清阳输布不利,鼻窍失养,痰浊壅滞,发为鼻渊。
庄瑞斐等[17]认为脾胃湿热可引起胆腑郁热,继而发为鼻渊:“脾胃湿热影响胆汁疏泄异常,胆腑蕴热……蕴结于鼻窍”。
综上,鼻窍为清虚之窍,鼻渊的病位在窦窍,其特征是鼻流浊涕,浊涕属于浊阴之物,主要病机为脾胃、肺、肝胆功能失调,清阳不升,窦窍为浊阴所据,败津腐液流溢而下。
五官七窍位于头面,其特点为清虚之窍,具清空之性。“清阳出上窍”,官窍的生理功能,有赖于五脏之精气,即清阳之气的上注,温煦濡养。鼻居面中,为清气道。鼻渊的病位在窦窍,症状特点为“浊涕下不止”,病机为脾胃、肺、肝胆等脏腑功能失调,清阳不升,窦窍失养,浊阴之邪乘虚而入,充塞窦窍。治疗当以调理脏腑功能,疏通三焦之道,升清降浊为法。
参考文献
[1]王洪图.王洪图《内经》讲稿.北京:人民卫生出版社,2008:33
[2]陈潮祖.中医治法与方剂.北京:人民卫生出版社,2014:11-12
[3]陈晟,郭盛楠,赵吉平.中医肝脏与过敏性
[4]熊继柏.熊继柏讲《内经》.长沙:湖南科学技术出版社,2016:45
[5]李凡成,徐绍勤.中西医结合耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,2001:3
[6]忻耀杰,滕磊,高旭青.《内经》“胆移热于脑,则辛頞鼻渊”的再认识.四川中医,2014,32(1):29-30
[7]金·李东垣.
[8]清·张志聪.
[9]肖伊,刘真,李洵.疏肝清肝法治疗变应性
[10]王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学.北京:人民卫生出版社,2006:43
[11]谈钰濛,刘绍武.从升清降浊论治鼻渊.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(2):142-143
[12]平江涛,谢强.升降法在
[13]何兴伟,谢强.通督升阳法论治鼻渊病理论探讨.中国中医基础医学杂志,2010,16(1):29-30
[14]明·周之干.慎斋遗书.北京:中国中医药出版社,2016:71
[15]明·张景岳.景岳全书.山西:山西科学技术出版社,2016:321
[16]清·陈士铎.辨证录.北京:中国医药科技出版社,2011:55
[17]庄瑞斐,周峰峰,顾庆华.鼻渊的病机探讨.四川中医,2016,34(8):19-21
来源：中华中医药杂志 作者：肖伊赵吉平刘真张亚力刘建华闫占峰矫璐璐刘思溟李洵
打开微信，点击底部的“发现”，
使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。
豫公网安备 41010302003106号